MEAW技术在骨性Ⅲ类牙颌畸形非拔牙矫治中的临床应用

陈冬梅，张 佐

骨性Ⅲ类牙颌畸形是正畸临床常见的错牙合畸形，由于合并上颌后缩及下颌前突等骨性不调使下前牙常呈代偿性舌倾状态，为免拔牙矫治导致术后凹面型侧貌继续恶化或下前牙舌倾内收超出唇侧骨皮质限度，除非患者上牙列存在无法解决的中重度拥挤则多建议采用非拔牙矫治。MEAW技术是正畸学家KIM[1]始创,起初用于开牙合病例的矫治，后研究证实其在骨性Ⅲ类牙颌畸形的矫治上也有显著疗效,这些治疗是基于方丝弓技术之上。我们应用MEAW技术对11例青少年骨性Ⅲ类牙颌畸形非拔牙患者进行直丝弓矫治,也取得满意临床疗效,现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年1月-2016年2月在银川市口腔医院正畸科就诊的青少年恒牙期骨性Ⅲ类牙颌畸形患者11例，其中男性6例，女性5例；年龄13～20岁，中位年龄16.5岁。纳入标准：①前牙反牙合，-4°﹤ANB﹤0°；②恒牙列，双侧磨牙尖牙近中关系；③无正畸治疗史，病例资料完整。排除标准：①牙周病患者；②有外伤或正畸治疗史及严重颞颌关节疾病者；③依从性差者。

1.2 矫治方法：粘全口直丝弓托槽，佩戴下颌颌垫，NITI丝逐号整平排齐上下牙列。下颌以0.017×0.025不锈钢方丝弯制多个靴式曲并辅以15°后倾曲，上颌更换0.019×0.025#不锈钢方丝，3/16皮筋短Ⅲ类牵引,前牙区辅以5/16皮筋矩形垂直牵引。反牙合解除,磨牙关系恢复中性或中性偏近中后上下颌均更换多曲唇弓，根据后牙转矩及不密合情况弯制台阶曲及转矩加后牙区三角形及四边形垂直牵引做精细调整。

1.3 疗效评价[2]：根据术前术后头影测量结果，对以下指标进行颌面结构变化的疗效评价：SNA(SN与NA平面的夹角),SNB(SN与NB平面的夹角),FMA(MP平面与FH平面的夹角)，FH-MP(下颌平面与眼耳平面的夹角)，Yaxis(颏顶点与蝶鞍点连线同眼耳平面相交之下前角)，U1-SN(上中切牙长轴与SN平面相交之下内角)，U1-L1(上中切牙长轴与下中切牙长轴之交角)，L1-MP(下中切牙长轴与MP平面夹角)，L1-NB(下中切牙长轴与鼻根点同下齿槽座点连线之交角)，FMIA(眼耳平面与下中切牙长轴之交角)，IMPA(下颌平面同下中切牙长轴之交角),OP-MP(牙合平面与下颌平面之交角),OB(上前牙覆盖下前牙唇面之垂直距离),OJ(上切牙切缘至下切牙唇面之水平距离)。

2 结果

2.1 治疗前后变化:11例骨性Ⅲ类牙颌畸形患者平均经过15.8个月的治疗，均达到了正常前牙覆牙合覆盖关系，磨牙关系中性或中性偏近中关系，上下中线居中，后牙尖窝交错良好。侧貌有一定程度改善，术后采用压模式保持器和Hawley保持器联合使用[2]，矫治及保持效果均满意，见表1-表2。

表1 11例患者治疗前后骨组织变化的比较

表2 11例患者治疗前后牙齿槽及软组织变化的比较

2.2 典型病例:患者，男性，20岁。主诉“地包天”求治，临床检查颜面基本对称，凹面型，口内查恒牙列，前牙反咬合且反覆牙合较深，双侧磨牙完全近中关系。诊断：①骨性Ⅲ类牙颌畸形；②前牙反覆牙合Ⅲ°,反覆盖Ⅰ°。矫治方法：MEAW弓弯制后倾曲及短Ⅲ类牵引、前牙区垂直牵引共同作用下矫治反颌。

3 讨论

3.1 安氏Ⅲ类错牙合病因：可分为牙源性、功能性、骨性和混合性[3]，对绝大多数骨性Ⅲ类牙颌畸形患者而言，下颌骨存在过度发育较为宽大，其下牙列往往不拥挤。若通过拔牙矫治下前牙内收来解除前牙反覆盖，则会使原本就代偿性舌倾的下前牙牙根向唇侧骨皮质靠近，造成骨开窗骨开裂等严重并发症，另外下前牙过度舌倾也不利于矫治效果的稳定与维持。故除非上牙列存在中重度拥挤无法扩弓解决骨性Ⅲ类牙颌畸形患者应谨慎拔牙，但不拔牙矫治此类患者的技术关键是如何做到下牙列的整体远移，以解除前牙反咬合。此时，MEAW技术被证实能整体远中移动下牙列来矫治Ⅲ类错牙合[4]。其矫治骨性Ⅲ类的基本力学特点是,压低并把向前倾斜的后牙扶正直立,解除了后牙段的拥挤获得前牙内收的间隙,重建牙合平面从而矫治反牙合。该技术通过多曲使托槽间的弓丝距离增加了2.5倍,在多个后倾曲及短Ⅲ类牵引、前牙区垂直牵引的共同协调作用下，远中直立磨牙的5、10、15°，可分别得到1.5、3.0、4.0 mm的间隙，实现下牙列整体远移且后期对各牙进行垂直向、颊舌向及转矩的三维控制，在短时间内即可获得良好的尖窝锁结关系[5]。

3.2 直丝弓矫治技术与MEAW技术配合治疗:利用直丝弓矫治器的托槽底厚度、托槽槽沟的近远中倾斜度及槽沟底牙合龈厚度差消除方丝弓的第一、第二、第三序列弯曲，简化了弓丝弯制，更好地体现了MEAW弓三维方向对牙齿的精准控制，从而改善牙牙合畸形[6]。11例患者术后头影测量值OB和OJ均由负值变为正值，U1-L1治疗后较治疗前增大，故此前牙建立了正常的覆牙合覆盖关系。矫治中所有病例采用MEAW弓后倾弯配合短Ⅲ类牵引，通过伸长双尖牙和磨牙获得稳定的咬合支持力，与He S[7]提出采用多曲方丝弓是高角开颌倾向Ⅲ类患者的合理选择这一论点不同，这些病例术后下颌平面角FH-MP及OP-MP的增加说明下颌发生顺时针旋转，而SNA、SNB值治疗前后虽有变化但无统计学差异，术后ANB角仍未达到正值，提示其掩饰治疗的效果对骨骼的影响是相对有限[8],L1-NB、IMPA、L1-MP较矫治前减少显示下前牙发生舌倾以解除前牙反覆牙合反覆盖关系。

3.3 MEAW技术适应证的选择:以上头影测量数值分析提示MEAW弓虽然“妙”，值得在临床推广。但它绝对不是万能的，仅能针对某些下牙列轴倾角发生前倾为病因的轻中度骨性Ⅲ类牙颌畸形起作用，而且最好是低角患者。骨性错牙合严重且垂直向发育过度的Ⅲ类高角病例不是本次讨论的范畴,为扩大高角矫治的适应证范围可借鉴周嫣[9]等配合种植体支抗控制牙合平面的方法。另外，考虑到MEAW技术对软组织侧貌的影响仅为改善,部分对侧貌有较高要求的患者仍需要正畸-正颌外科联合治疗。所以在骨性Ⅲ类牙颌畸形的治疗中应综合分析患者病因机制及临床表现，结合模型精准测量及头影测量数值,合理选择MEAW技术适应证范畴,方能取得满意的临床效果。

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