宁夏地区新生儿先天性肾上腺皮质增生症筛查切值确立初探

井 淼，王 芳，毛新梅，李晓强，撖子建，徐亚洲，杨 敏，李淑红

先天性肾上腺皮质增生症(CAH)是一种常染色体隐性遗传病[1]。90%以上的患者因为肾上腺皮质激素合成关键酶21-羟化酶缺失而导致皮质醇合成障碍，从而引起促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌增加，最终导致肾上腺异常增生以及个体发育异常[2-5]。正常情况下机体中的17-羟孕酮(17-OHP)可在21-羟化酶的作用下转化为类固醇类激素，但由于CAH患者缺乏21-羟化酶，类固醇合成途径受阻，17-OHP的浓度增高[5]。根据这一原理，目前大部分实验室通过检测新生儿期足跟血中17-OHP的浓度，筛查新生儿中的先天性肾上腺增生症患者，以做到对CAH的早期诊断[4,6]。但目前国内大部分新生儿疾病筛查中心将30 nmol/L作为新生儿17-OHP的筛查切值，忽略了人群、胎龄、体重等相关因素对新生儿体内17-OHP水平的影响[7]。这样可能导致漏筛或假阳性的情况发生，引起诊断、治疗的延误以及不必要的恐慌。本研究通过分析185 803例新生儿末梢血17-OHP的水平，依据孕周、出生体重分成2组进行比较，使用百分位数法求出17-OHP的筛查切值，为建立宁夏地区合理的CAH筛查切值提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2014年4月-2016年8月在宁夏新生儿疾病筛查中心进行筛查的新生儿185 803例，样本来源于全区所有助产机构(136家)分娩的活产新生儿，且知情自愿筛查，其中男96 093例，女89 710例；有胎龄和出生体重等完整记录的共185 748例，男96 063例，女89 685例。

1.2 分组：根据美国国家卫生统计中心(NCHS)，早产儿定义为出生胎龄<37周，早产儿又分为早期早产儿(胎龄<32周)、中期早产儿(胎龄>32周且<36周)和晚期早产儿(胎龄≥36周且<37周)；足月儿定义为胎龄≥37周且<42周，过期产儿定义为胎龄≥42周[8]。出生体重按照国家卫生部规划教材人民卫生出版社第7版 《儿科学》中新生儿体重分类，分为超低出生体重儿(<1 000 g)、极低出生体重(1 000 g～)、低出生体重儿(1 500 g～)、正常出生体重儿(2 500 g～)、巨大儿(>4 000 g)[9]。

1.3 标本采集：根据新生儿疾病筛查血片采集技术规范要求，在新生儿出生72 h～7 d内，并经过充分哺乳后，由专业技术人员采集足跟血滴于s&903滤纸片上，要求4个血斑完全渗透，血斑直径≥8 mm，阴干后置于4 ℃冰箱中保存，通过特快专递送至自治区新生儿疾病筛查中心进行检测。

1.4 仪器与试剂：采用Wallac1235 AutoDELFIA型时间分辨荧光免疫分析仪(美国，Perkin Elmer)，试剂为Perkin Elmer公司配套生产的17-OHP试剂盒(包括质控品)。

1.5 判定标准：切值根据试剂盒中说明书说明确定17-OHP浓度30.0 nmol/L为阳性，2次检测值大于等于切值的可疑患儿，召回复查。为确保实验结果可靠，每块实验反应板均随带检测高、中、低3个浓度的质量控制品，并采用双孔测试采用±2s，质量控制结果在允许范围内，则实验结果有效。

1.6 质量控制：本实验室的室内质量控结果及参加国家卫生部临床检验中心新生儿疾病筛查实验室室间质量评价，结果均为合格。

1.7 统计学方法：采用SPSS 18.0统计软件对数据进行处理，采用多元线性回归方法比较孕周、体重对17-OHP值的影响，计数资料比较用U检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新生儿孕周频数分布：有完整记录的新生儿共

185 748例，男96 063例(51.72%)，女89 685例(48.28%)；低出生体重新生儿(体重<2 500 g)6 577例，正常体重新生儿(体重2 500～4 000 g) 167 099例，巨大儿(体重≥4 000 g)12 072例，新生儿孕周频数分布，见表1。

表1 新生儿孕周频数分布

2.2 孕周、体重与17-OHP的相关性分析:经正态分布检验，185 748例样本的17-OHP值总体呈现偏态分布，均值为9.50 nmol/L,中位数为8.27 nmol/L，四分位数P25为6.07 nmol/L、P50为8.27 nmol/L、P75为11.4 nmol/L；预测切值P99为27.90 nmol/L。早产儿组和足月组，17-OHP浓度差异有统计学意义(χ2=454 741.05，P<0.05)。经多元线性回归方法比较孕周与体重对17-OHP值的影响，孕周与体重与17-OHP的值均呈负相关性(P<0.05)，并且孕周的影响因素最大，见表2。

表2 多元回归分析中新生儿孕周、体重与17-OHP黄体酮值的相关性分析

2.3 孕周不同的新生儿17-OHP值分布：5397例早产新生儿的17-OHP值变化在0.10～130 nmol/L，30～37周及足月儿的百分位数P99分别为61.2 、112.9、70.0、60.2、57.8、64.3、49.9、26.3 nmol/L，大体呈现为逐步降低的趋势，与回归方程的结果基本一致，见表3。

表3 不同孕周新生儿17-OHP浓度的分布

注：+孕周+天数，-为缺失值。

2.4 足月新生儿与早产儿17-OHP浓度比较：185 748例新生儿中早产儿5 397例，足月儿180 351例。5 397例早产儿的17-OHP浓度分布水平为(16.63±11.60)nmol/L,180 351例足月儿的17-OHP 浓度分布水平为 (9.28±6.67)nmol/L；早产儿17-OHP浓度的95% 百分位数和99%百分位数分别为 37.9、57.7 nmol/L,足月儿17-OHP浓度的95%百分位数和99%百分位数分别为 18.5、26.3 nmol/L,2组新生儿17-OHP 浓度差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 足月新生儿与早产新生儿 17-OH黄体酮切值比较

3 讨论

CAH在我国发病率约为1:13 000[9]，严重影响患儿的生长发育与身心健康，为患儿家庭带来了沉重的经济与心理负担，积极治疗可明显改善预后。17-OHP筛查对CAH早期诊断、早期治疗有着重要的意义。目前研究表明，17-OHP值的高低与地域、孕周、性别以及新生儿体重等因素密切相关[4,10-11]。之前实验室筛查并未将新生儿孕周、性别和体重因素考虑其中，仅将30 nmol/L作为17-OHP筛查的切值，导致假阳性增高，不但浪费社会资源，也容易引起新生儿父母的紧张与焦虑。目前许多新生儿筛查实验室已注意到将30 nmol/L作为唯一的切值有较大的弊端，并且在积极建立适宜于当地不同孕周、体重新生儿17-OHP筛查的切值[12-13]。作为宁夏地区唯一的新生儿筛查中心，本中心对本实验室185 748例新生儿筛查质量进行分析，以确定适宜宁夏地区不同孕周新生儿的切值标准。

经正态性分析，发现17-OHP的值呈偏态分布。新生儿的孕周、体重与17-OHP值经多元回归分析呈现为负相关性，并且孕周相较于体重对17-OHP值的影响更大。故选择孕周与新生儿17-OHP进行了进一步的分析，新生儿在不同的孕周17-OHP值百分位数P99有着不同的变化，且变化趋势整体呈现随孕周数增加，17-OHP值逐步减少，与多元回归分析的负相关性结果一致。P99的值亦非完全随孕周的增加而降低，例如：30～30+6时P99的值为61.2 nmol/L，而在31～31+6时P99的值为112.9 nmol/L。除孕周与体重外众多因素均会影响17-OHP的值，有研究表明危重新生儿或出生后合并心肺疾病新生儿对17-OHP的值会有影响[14]，血液滤纸片样本采集和运输的过程中也会影响17-OHP值。

本次研究还发现足月新生儿与早产新生儿血液中17-OHP的浓度也有着较大的差异(P<0.05)，5 397例早产新生儿血液中的17-OHP为(16.63±11.60)nmol/L，93 056例足月新生儿血液中17-OHP为(9.28±6.67)nmol/L。利用百分位数法分析发现早产新生儿的17-OHP值P95、P99分别为37.9 nmol/L和57.7 nmol/L，而足月新生儿的17-OHP值P95、P99分别为18.5 nmol/L和26.3 nmol/L。早产新生儿17-OHP值的P95、P99均大于足月新生儿17-OHP值，经U检验差异具有统计学意义(P<0.05)。四分位数法是确定切值的重要方法之一[15]，通常以P99为实验数据的切值，根据本次研究结果，建议宁夏地区早产新生儿17-OHP的切值为57.0 nmol/L，正产足月儿的17-OHP的切值为30.0 nmol/L，通过对经筛查确诊的11例阳性患儿病例资料分析[16]，也进一步佐证了该建议的科学性。

[1] Nixon M,Mackenzie SD,Taylor AI,et al.ABCC1 confers tissue-specific sensitivity to cortisol versus corticosterone:a rationale for safer glucocorticoid replacement therapy[J].Science Translational Medicine,2016,8(352):109.

[2] Mohamed S,El Kholy S,Al Juryyan N,et al.A CYP21A2 gene mutation in patients with congenital adrenal hyperplasia[J].Saudi Medical Journal,2015,36(1):113-116.

[3] Alqahtani MA,Shati AA,Zou M,et al.A novel mutation in the CYP11B1 gene causes steroid 11beta-Hydroxylase deficient congenital adrenal hyperplasia with reversible cardiomyopathy[J].International Journal of Endocrinology,2015，1155：595164.

[4] 张馨尹，陈贻骥.17-羟孕酮在新生儿CAH筛查中的诊断意义[J].儿科药学杂志，2013，10：56-59.

[5] Parsa AA,New MI.Steroid 21-hydroxylase deficiency in congenital adrenal hyperplasia[J].Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology,2017,165(A,SI):2-11.

[6] Auchus RJ.Management considerations for the adult with congenital adrenal hyperplasia[J].Molecular and Cellular Endocrinology,2015,408:190-197.

[7] 罗超，范歆，俸诗瀚，等.广西地区新生儿先天性肾上腺皮质增生症筛查切值的建立[J].优生与遗传杂志，2013(10)：74-75.

[8] 吴圣楣，陈惠金，朱建幸，等.新生儿医学[M].上海：科学技术出版社，2006：1001-1002.

[9] 沈晓明，王卫平.儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：89-94.

[10] 陈宇宏，王三南，王旭莉.不同胎龄新生儿17-羟孕酮的结果分析[J].吉林医学，2012，33(34)：7472-7473.

[11] Naiki Y,Miyado M,Horikawa R,et al.Extra-adrenal induction of CYP21A1 ameliorates systemic steroid metabolism in a mouse model of congenital adrenal hyperplasia[J].Endocrine Journal,2016,63(10):897-904.

[12] 文伟，郭萌，张琦，等.新生儿先天性肾上腺皮质增生症筛查及不同胎龄体重新生儿血17-羟孕酮变化[J].中国实用儿科杂志，2014，1：39-42.

[13] 陈瑶，曾颖琳，赵红，等.福州地区早产儿先天性肾上腺皮质增生症筛查实验切值讨论[J].中国妇幼保健，2015，30(33)：5782-5784.

[14] 谢莉，郑敏，蔡稔，等.柳州地区早产儿先天性肾上腺皮质增生症筛查实验cut-off值初探[J].检验医学与临床，2012，9(16)：1969-1970.

[15] 罗超，范歆，李旺，等.四分位数法和判别分析法建立的新生儿先天性肾上腺皮质功能增生症筛查界值比较分析[J].中国循证儿科杂志，2016，11(1)：21-25.

[16] 毛新梅，井淼，田海燕.宁夏地区160046名新生儿先天性肾上腺皮质增生症筛查与治疗随访分析[J].中国当代儿科杂志，2016，18(8)：698-701.