建立胎儿左心系统多项心血管内径Z值评分正常参考值范围的研究

张明慧，苏海砾，张 军，徐 鹏，孙益前，王 铮，李 军

胎儿心血管结构和功能的定量评估是提高产前和围产期管理的关键，对降低出生缺陷及婴幼儿病死率具有重要意义[1]。Z值评分(Z-score)作为一个标准化的变量，对直线回归模型异方差性进行修正，便于纵向比较心血管结构随时间推移，大于或小于预期值的变化[2]。本研究探讨正常胎儿生物学参数与左心系统超声心动图测值的相关关系，建立左心系统参数Z-score的正常值范围。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2013年1-7月来我院常规进行胎儿超声心动图检查，孕妇年龄16～48岁，平均(28±4)岁；胎儿孕龄22～38周，平均(26±3)周，超声心动图检查结果正常的胎儿[3]共2 410例。产科超声孕龄评估与停经史计算孕周均相符。排除标准：①胎儿有心脏畸形、心外畸形；②左心发育不良或左心/右心比例失调；③胎儿宫内发育异常；④心律失常；⑤孕妇有糖尿病或高血压者等。

1.2 方法：采用GE Voluson E8 多普勒超声诊断仪，探头频率4～8 MHz。按照国际妇产科超声学会检查标准[4]进行顺序检查，记录数目及胎方位，测量BPD、FL等判断GA是否与末次月经及早孕期超声诊断的孕周相符，评估胎儿发育情况；再进行心脏检查，测量LA、LV、AO、AO Arch和DAO内径。参与本研究行超声心动图检查的主治及主治以上级别的医师，均经过系统产前超声培训，严格按照统一标准进行操作，调整仪器设置采用高帧频、高对比度、高分辨率、调低叠加、只用一个焦点的方法以获得最佳成像质量。所有数据均测量3次取平均值，使得测量值更接近心血管系统内径的真实值，以提高测量数据的准确性。

1.3 统计学方法：应用SPSS 19.0统计软件，分别以胎儿BPD、FL及GA作为自变量，左心系统参数为因变量，应用回归分析[5-6]，建立Z-score正常值范围，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胎儿左心系统各参数与三个自变量的关系：胎儿左心系统各参数与三个自变量具有较强的相关性。LA、LV、AO、AO Arch、DAO与BPD、FL和GA呈线性相关关系，建立了与BPD、FL和GA的直线回归方程，对各方程中常数和系数进行t检验，P<0.05，见表1。

2.2 胎儿左心系统参数的直线回归模型：LA、LV、AO、AO Arch、DAO的残差(左心系统实际测量值-根据BPD、FL和GA预测的左心系统值)呈正态分布且随自变量增加而增加，表明存在方差异性；经Levine同质性检验显示，LA、LV、AO、AO Arch、DAO的SD随着自变量的增加差异有统计学意义(表1)。采用绝对残差加权线性回归调整SD和每个自变量之间的关系，建立了胎儿左心系统参数预测值SD的直线回归方程(表1)。

表1 以BPD、FL和GA预测胎儿左心系统参数的直线回归模型

2.3 主动脉Z值评分：根据以上回归方程，左心系统参数的Z-score计算公式=(左心系统实际测量值-根据BPD、FL和GA预测的左心系统值)/预测值的SD。分别以BPD、FL、GA为自变量，利用公式计算Z-score，Z-score>0或<2，分别表示包含样本中 50% 或 2.28% 的个体；Z-score>2或<-2时，表示已超出 95% 的可信区间，临床上常定义为异常。本研究中胎儿左心系统参数测量值的Z-score参考范围均落在-2

3 讨论

Z-score是指原始数据大于或小于平均值的标准差，当-1+2时为异常，提示已超出正常值95%的可信区间；与百分率相比较，其优点在于可以纵向比较心血管疾病结构和功能的变化，为各项观测指标的定量分析提供科学的方法。研究认为胎儿心脏大小与胎儿的躯体大小具有很好的相关性[5-8]，Z-score有助于更为精确地评估胎儿心脏的发育，应用Z-score模型计算胎儿心脏大小简便、准确。本研究旨在既往研究[5]的基础上进一步加大样本量，同时增加LA、AO Arch、DAO的研究，以期更好地了解LA、LV、AO、AO Arch、DAO与BPD、FL、GA的相关关系，为定量正常胎儿心血管参数Z-score实际参考值范围提供依据。本研究结果表明，2 410例胎儿的左心系统参数与BPD、FL和GA三个自变量均具有较强的相关性，均可作为独立的参考指标，较好地反映胎儿左心系统的生长发育，其中以FL为自变量的回归方法，其相关系数较其他两种方法略居高，与陆红妤等研究结果相一致[5]。基于本实验的研究结果，依据所测胎儿的BPD、FL和GA的实际测量值和相应的左心系统超声心动图参数测量值，可计算出胎儿左心系统多项参数的Z-score。早期心血管径线的轻微异常较难发现，而在胎儿发育过程中会继发心脏结构和血流动力学异常。我们初步建立了正常胎儿左心系统参数Z-score回归方程，能够充分获取胎儿心脏及大血管内径随时间变化的整体趋势，减少由于胎儿个体差异对心血管评估指标的影响，为在胎儿期动态评估左心发育不良综合征(HLHS)引起的左右心比例失调[9]和地中海贫血继发心脏扩大[10]等疾病的发展变化趋势、估测预后提供定量化指标，同时为提高产前管理和及时有效的宫内干预治疗提供重要信息。

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