巨大声带息肉1例临床分析

任彩云,何岍妍,刘环秋,冯艳华*,麻海春

(吉林大学第一医院 1.麻醉科;2.神经内科,吉林 长春130021)

1 临床资料

患者女性，57岁，身高158 cm,体重90 kg，BMI 36 kg/m2。声音嘶哑两年余，呼吸困难1月余，加重5天，急诊以喉梗阻收入我院耳鼻喉科。经耳鼻喉科医生行床旁纤维鼻咽内镜检查发现为巨大声带息肉且声门梗阻达2/3以上。遂决定立即行手术摘除巨大息肉，以解除病人气道梗阻。术前急诊检查心电图、血常规、出凝血时间、外科综合等项目均未见异常。病人在面罩吸氧情况下入手术室。急性病容，烦躁不安，口唇发绀，呼吸困难，端坐体位。因急性喉梗阻呼吸困难严重，病人不便于搬运，行床旁彩超提示双侧结节性甲状腺肿。术前常规行气道评估，Mallampati分级为4级。入手术室后测量动脉血压，170/100 mmHg；面罩吸氧(氧气流量5 L/min)状态下脉搏血氧饱和度89%；心电图示：心率123 min-1，窦性心动过速。颜面部呈轻度发绀，加大吸入氧流量(8L/min)，脉搏血氧饱和度升至93%。

外科医生计划预先行局部麻醉气管切开术，在保证安全有效的气道建立后，于全身麻醉下行手术。然而，在其与患者及家属交待病情并签属知情同意书时，病人拒绝行气管切开，同意仅在病情危及生命安全时可选择气管切开。耳鼻喉科医生和麻醉医生经过讨论后决定采用口咽部充分表面麻醉并在清醒镇静状态下实施纤维支气管镜引导气管内插管。病人呈半坐位，静脉给予诱导剂量盐酸右美托咪定90 μg， 15 min泵入预定剂量后，病人处于镇静状态。对病人双侧鼻孔喷入2%利多卡因，嘱其张口发“啊”的音，用喉麻管以2%利多卡因行舌根及咽喉部表面麻醉，待3-5 min后，耳鼻喉科医生用5.2 mm纤维支气管镜，轻柔缓慢经右侧鼻孔置入，到咽后壁时，患者有轻微皱眉、吞咽动作加快等不适感，助手经纤支镜侧孔喷入2%利多卡因2 ml,2 min后病人呛咳、干呕等症状逐渐消失，镜下查看咽喉部及肿物具体形态位置，观察可见双侧声带鱼腹样息肉，且右侧鱼腹样声带息肉之上方又可见一枚带蒂巨大息肉，声门阻塞2/3以上，带蒂巨大息肉随呼吸在声门上下摆动。待耳鼻喉科医生评估之后，麻醉医生选用5.5号加强气管导管，在3.2#纤支镜引导下经口气管插管，纤支镜外壁及导管外壁以肠镜胶涂抹润滑，气管导管套于纤支镜上，随病人吸气动作顺势将纤维支气管镜依次插入口腔、咽喉部，并通过喉部声带息肉与声带间孔隙将纤维支气管镜置入气管内直至看到隆突后,将ID 5.5加强气管导管顺纤支镜送入气管内。退出纤支镜、固定气管导管，行常规全麻诱导及维持。接呼吸机控制呼吸。开始实施手术，术中支撑喉镜下可见声带息肉。由于肿物较大，分多次切除后，行快速病理检查，结果回报：声带息肉组织。为保证肿物完全切除，术者对肿物残余部分进行清理。然而，在残余肿物切除过程中由于操作不慎意外将气管导管套囊剌破，导致正压机械通气时气体自气管导管周围泄漏，此时在机械通气下，患者呼出潮气量仅为200-250 ml，呼吸频率15-16 min-1，约3 min后，血氧饱和度迅速由99%下降为92%。为保证病人有效通气，与术者讨论必须更换气管导管。应用直接喉镜对病人进行窥喉时发现口腔及咽喉部有大量的分泌物和血液，无法显露喉及声门结构。如果尝试更换气管插管，则再次插管失败率高，同时该病人病态肥胖，BMI>36 kg/m2,耐受缺氧时间短，而且面罩通气将无法保证病人氧供。此时为保证患者安全，经与术者讨论并与家属沟通后，紧急行气管切开术。在机械通气免强维持病人通气的情况下，约10 min后置入气管切开导管行机械通气，潮气量550 ml，呼吸频率13 min-1。SPO2由82%升至99%。术者在支撑喉镜下再次检查术野及咽喉部和息肉切除情况，确认肿物完全被切除，无残留及活动性出血后，手术结束。术毕送入PACU，待病人完全清醒，吸纯氧(2 L/min)情况下，脉搏氧饱和度(SPO2)维持在95%-99%之间时安返病房。

2 讨论

声带息肉是指发生于一侧声带的前中部边缘的灰白色，表面光滑的息肉样组织，多为一侧单发或多发，有蒂或广基，常呈灰白色半透明样，或为红色小突起，有蒂者常随呼吸上下移动，大者可阻塞声门发生呼吸困难，影响发音。而该患者为双侧声带息肉，广基的基础上又加带蒂巨大息肉，声门阻塞2/3以上，患者入院时病情危重，强迫体位，伴有重度呼吸困难，乏氧严重，此时，行快速安全有效的气道控制尤为重要。目前临床上重度急性喉梗阻的急救手段常为气管切开或环甲膜穿刺术[1]，巨大声带息肉常规预先行气管切开,之后全麻支撑喉镜下完成手术[2]。但传统气管切开术颈前部组织需逐级分层，创伤较大，同时正常呼吸系统防御体制也将受到破坏，因而会导致一系列并发症出现，如肺部感染，皮下气肿、气管食管瘘等，且导管拔除后形成的瘢痕易引起气管狭窄,可重复性差[3]。微创经皮气管切开术操作简单、迅速，早期并发症较常规气管切开术少，但急救时往往受专业人员、特制的气切包等条件限制无法紧急切开置管且气管解剖标志不清为其绝对禁忌症也[4]。环甲膜穿刺或切开，也为急症气道常用手段，但可持续缓解患者呼吸困难时间有限，需紧接气管切开，为患者带来二次伤害。本例患者因其强迫坐位，体型肥胖、颈短并伴有结节性甲状腺肿，颈部解剖标志不清，同时病人拒绝行气管切开术，因此，我们选择清醒下纤支镜引导气管插管术，由有经验的麻醉医生在口咽部充分表麻之后，经口在纤支镜明视下确定息肉大小、位置、声门梗阻程度及息肉随呼吸活动情况后，顺利插入5.5#加强气管导管，机械通气情况下，潮气量500 ml、呼吸频率14次/分、气道压30 mmHg,脉搏氧饱和度维持99%，手术开始进展顺利。但由于术中气管套囊被意外剌破，无法进行有效机械通气，为保证病人安全有效的机械通气，最终实施气管切开术。虽然本病例成功实施了清醒气管插管，在全身麻醉下完成了手术，但本病例的麻醉管理过程中有以下几点经验教训值得反思：①临床上遇到急性喉阻塞，达到四度及以上呼吸困难者，不能过多考虑患者意愿，及梗阻原因(良性息肉)，应谨遵医疗常规，果断采取最快且最便捷安全的通气建立手段，除像该例患者集众多不利条件于一身之外，气管切开术仍应首选，用以解除急性呼吸困难。②当清醒下气管插管用于处理巨大声带息肉时，应首先考虑到因梗阻严重，气管插管不得不尽可能选较小型号，小潮气量及高气道压能否应对术中突发情况，比如手术一旦进展不顺，持续时间较长时，细的气管插管能否持续提供充足的氧供及有效的二氧化碳排出；其次，在纤支镜引导清醒下气管插管后，应在可视条件下，明确套囊与肿物的边界关系，从而密切关注手术操作进程，及时提醒外科医生，注意气管套囊保护。③耳鼻喉科手术麻醉与外科操作共用气道，声带息肉巨大时，条件尤为苛刻，术中在切除肿物的过程中，均存在套囊被意外破坏，从而出现漏气及分泌物血液反流误吸等风险，因此，首先术前应做好充分的应急预案，如备好经皮快速气切包、环甲膜穿刺包、换管器、喉罩等，以便及时处理意外情况。④面对巨大声带息肉患者，平卧位时由于息肉在重力作用下坠向气管后壁,声门裂阻塞严重,气流通过受阻,缺氧明显加重，应尽可能保证其端坐体位，如果再加患者体型矮胖、BMI指数大，颈短、伴有结节性甲状腺肿，颈部解剖结构极其不清等众多困难气道条件时，在纤支镜使用经验丰富的情况下可以考虑纤支镜引导清醒下气管插管。因其较局麻气切，刺激轻，创伤小，患者耐受性较好，可视下暴露清晰解剖结构，操作时间短，成功率高[5]，且纤支镜弯曲部具有灵活弯曲的特点(弯曲角度,上 1300,下 900),对患者体位要求相对不高[3]，但应尽可能在纤支镜可视条件下，保证气管导管前端于隆凸上3 cm[6]前提下，观察能否使套囊与肿物有一定距离，从而降低套囊被意外破坏的风险。