中医药治疗高血压前期的经验

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2003年美国JNC- 7指南首次对“高血压前期”做出明确定义，是指在未使用降血压药物情况下，两次或两次以上不同时间坐位测量收缩压120 mmHg～139 mmHg和/或舒张压80 mmHg～89 mmHg的状态[1- 2]。2005年我国重新修订高血压防治指南明确提出血压可分为三个阶段，即正常血压、正常高值、高血压[3]，此处的正常高值可理解等同为JNC- 7提出的“高血压前期”。国内外多项研究从不同方面表明，高血压前期显著增加脑血管疾病、冠心病及中风死亡的风险[4]，且高血压前期分级越高风险越大。西医对此未提出有效合理的干预手段及治疗方案。本病以眩晕及血压增高为主要临床表现，归属于中医学“眩晕”“头痛”等范畴。一方面，中医通过辨证论治在控制病情、改善临床症状及积极预后等方面极具优势；另一方面，及早干预高血压前期发展成为临床高血压病，充分体现中医学“治未病”思想。本文就中医药治疗高血压前期的经验及体会做一总结。

1 病因病机

中医学虽无明确提出高血压病，也无高血压前期的相关记载，但从其临床症状来看，可归属于“头痛”“眩晕”等病症范畴，其中以“眩晕”多见[5- 6]。“眩晕”多有虚实之分，其实者可由风、痰、火引起，其虚者多为阴阳气血不足所致。故多有“无风不作眩”“无痰不作眩”“无瘀不作眩”“无虚不作眩”的说法[7]。眩晕主要病位涉及肝脾肾三脏，三脏之中，又以肝为主。肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚强，主动主升，肝郁化火伤阴或肾水素亏，致水不涵木，木少滋荣，阴不维阳，肝阳上亢，肝风内动而发为其病[8]。

2 健康管理

高血压前期作为从正常血压向临床高血压病过渡的一种亚健康状态，其在未干预状态下极易发展为临床高血压病的巨大风险。目前尚无证据表明针对此阶段采用西药干预的获益程度，且高血压前期人群对其发展及风险等认知相对缺乏，因此，综合高血压前期的临床及人群特点，改善生活方式作为其早期干预的首选方案，即中医所谓“调摄生活，平和阴阳”。相较于药物治疗，合理地非药物干预措施，具有低投入、高效益的特点，且更安全、无副作用。进一步发展可考虑联合中医药物干预。故而由中医“治未病”理论衍生出“防病养生”观，恰好体现中医、中药干预的优势与特色。

2.1 调畅情志 外感六淫、内伤七情是中医学理论常见的致病因素。因此，情志是否调畅，对疾病的产生与发展十分重要。《素问》有云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，灵则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。要求人们在日常生活保证心态平和、不以物喜不以己悲、性情平稳、戒骄戒躁等。调畅情志有利于高血压前期人群的心神同养，一方面可使部分人群血压恢复正常，另一方面可降低疾病形成的风险，从而延缓向临床高血压病过渡的进程[9]。因此乐观豁达、不骄不躁、情绪稳定等调畅情志措施，对早期干预高血压前期的获益具有重大意义。

2.2 饮食有节 过食肥甘厚味则痰湿内生，过食辛辣刺激则湿热内蕴，若再加之嗜酒喜烟，则内火丛生、化火伤阴，从而血压升高、诸症不适。因此，合理饮食既是降低血压又是维持血压处于正常水平的重要途径之一。减少食盐摄入，每人每日食盐量≤6 g；减少酱菜、腌制品摄入；多食蔬菜，荤素搭配，低油低脂；增加粗粮摄入等。DASH研究表明，维持DASH膳食方案，能使血压平均降低6/3 mmHg；同时降低食盐摄入能进一步降低血压。嗜酒者应减少饮酒次数及数量，且不饮高度酒；吸烟者应尽早戒烟[9]。通过健康规律的饮食习惯，减少致病因素，从而降低血压并有效地控制血压。

2.3 合理运动 合理的运动能提气行血，加速新陈代谢，从而使人体气血调和、筋骨强壮，增强脏腑功能；所谓“以动济静”，运动能起到调节精神活动作用。有研究表明，肥胖是导致高血压前期发生的主要因素[10]。因此，通过合理的运动，结合健康规律的饮食，有效地减轻体重，使体重指数维持正常水平，是降低血压重要的干预方式。

3 药食同源

古有“神农尝百草”，一方面扩展食物来源，另一方面促进早期医药发明，“药食同源”一说由此而来。随着社会不断发展及人们认知、经验的不断积累，其更加主张天人合一、崇尚自然，更加追求以食为药、以食代药。

3.1 清心安神 《素问》记载：“心者，君主之官也，神明出焉。”人体五脏六腑在心统帅下，统一而协调运行。临床高血压前期虽以头晕头痛为主症，但兼见心慌、烦躁、失眠、夜寐多梦、舌边尖红等症，且中老年女性尤为多见。多由心火偏亢所致，故在饮食或方药中，可兼加莲子心、百合等。《本草述》记载“百合之功，在益气而兼利水，在养正而更能祛邪”。百合之品既可药用配伍，又可食用蒸煮，既滋养润肺、又清心安神[11]。《本草再新》记载莲子心的功用为“清心火，平肝火，泻脾火，降肺火；消暑除烦，生津止渴，治目红肿”，民间历来有莲子心泡茶饮清心火、止遗精说法，其中药配伍则对心肾不交、阴虚火旺等症疗效甚佳。

3.2 清肝降火 肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主动主升，肝郁化火或肾水亏虚而致阴不维阳、肝阳上亢，故而血压升高，眩晕、头痛诸症并见。故在饮食或方药中，多兼加菊花、决明子等。《本经》有云“诸风头眩肿痛，目欲脱，泪出，皮肤死肌，恶风湿痹，久服利血气，轻身耐老延年”。对菊花的药用价值认知已久，菊花茶饮随处可见。药用菊花既可清肝热，又可平肝阳，是治疗肝阳上亢、头晕目眩及肝经热盛、热极动风诸症，极为重要的配伍之选。决明子“枕以治头风”，故日常生活中多见决明子枕等，且决明子泡茶饮也历史悠久。药用决明子一方面滋益肝肾，另一方面适用内火所致习惯性便秘。

3.3 健脾化痰 脾主统血，主升清，主运化，输布水谷精微于全身，为“气血化生之源”。脾失运化则水液失调，炼液为痰，聚而为瘀，症见头重昏蒙、形体偏胖、口中黏腻等。治以兼加山药、薏仁、山楂等。山药，是人类食用最早的植物之一，既是山中之药，又是食中之药，不仅可做成保健食品，更具有药用价值[11]。做茶泡饮，可补肾强身、增强抵抗力；中药配伍更显健脾益气之功。薏仁素作为美容食品被熟知，亦可搭配其他食材煮粥而食。药用以健脾利水清热，但性寒不宜常服。山楂，果实可生吃或制作果脯果糕，干制后可入药，是我国特有的药果兼用树种。现代研究表明，其具有降血脂、降血压、强心、抗心律不齐等作用，药用以健脾开胃、消食化滞、活血化痰[12]。尤适用于高血压前期形体偏胖且喜食油腻者。

4 典型案例

案例[1] 病人，男，32岁，2016年3月20日首诊。主诉：头晕间作1年，加重伴头胀痛2 d。既往体检发现血压升高1年，最高达139/88 mmHg，头晕间作，自觉昏蒙、头重脚轻，未系统服药。近两日，头晕较前加重，且自觉头重如裹，胀痛时作，无明显口干口苦，晨起口中黏腻，进食后感痰多难咳，腰膝酸软不显，时感乏力，无胸闷心慌，饮食尚可，夜寐差，小便调，大便黏腻、不成形。舌淡胖边有齿印苔白腻脉细弦。吸烟史10年。血压130/89 mmHg，心率77次/min，律齐。体重92 kg。中医诊断：眩晕病(风痰上扰证)；西医诊断：高血压前期。处方：法半夏10 g，炒白术10 g，茯苓15 g，猪苓15 g，郁金10 g，天麻15 g，葛根15 g，川芎10 g，石菖蒲10 g，炒苍术10 g，远志10 g，酸枣仁10 g，鬼箭羽15 g，鬼针草15 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。嘱其戒烟，加强体育运动、减轻体重，并控制饮食、减少油盐摄入。二诊(2016年4月3日)：服中药后头重昏蒙减轻，口中黏腻较前好转，纳食一般，夜寐尚可，大便不成形，舌淡胖边有齿印苔白脉细弦。血压128/84 mmHg，心率79次/min，律齐。体重90 kg。原方去远志、酸枣仁，加生山楂10 g、陈皮9 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。嘱托同前。三诊(2016年4月17日)：头晕未作，未再感头重脚轻，晨起口中黏腻明显减轻，胃纳可，夜寐安，大便时有成形，舌脉如前。血压119/78 mmHg，心率81次/min，律齐。予原方14剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。嘱托同前。依法出入调理3个月，随访1年未发，现仍保持清淡饮食，每周3次以上体育锻炼，体重维持在80kg左右。

按：病人年轻男性，平素多食油腻，长期体重超标，首诊时头晕时作，头重如裹，伴有胀痛，晨起口中黏腻，证属风痰上扰、痰浊蒙窍，治以燥湿祛痰、熄风开窍。方选半夏白术天麻汤加减。诸药合用，能使风息痰消，眩晕自愈。药后病人血压下降明显，头重昏蒙减轻，口中黏腻较前好转，夜寐尚可，但纳食一般，故复诊时去远志、酸枣仁，加生山楂、陈皮健脾和胃、化痰消积。守法加减，血压趋于稳定，诸症不显，且体重渐降至正常范围。

病例[2] 病人，女，60岁，2016年3月7日首诊。主诉：头晕间作两年，加重伴心悸1周。两年前出现头晕、时伴耳鸣，诱因不显，未予重视，后头晕间作，自行测血压最高达132/88 mmHg，伴腰膝酸软，未行治疗。近1周来，头晕较前加重，且伴有心慌，活动后明显，偶感胸闷、气短，时感腰膝酸软，自觉乏力、怕冷，偶感手心发热，饮食一般，夜寐尚可，夜尿频，大便尚调。舌红有裂纹苔白脉沉细。血压135/89 mmHg，心率87次/min，律齐。中医诊断：眩晕病(阴阳两虚证)；西医诊断：高血压前期。处方：生地黄15 g，熟地黄15 g，仙茅9 g，淫羊藿9 g，菟丝子10 g，女贞子10 g，肉桂9 g，全当归10 g，淮山药30 g，炒薏仁20 g，鬼箭羽15 g，绞股蓝10 g，生山楂10 g，蒲公英10 g，党参20 g，猪苓20 g，黄连3 g，炮姜6 g，黄芩9 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。嘱其适当运动，如散步、广场舞等。二诊(2016年3月14日)：服中药后头晕较前改善，近两日心慌发作较前明显减少，胸闷气短减轻。舌红有裂纹苔白脉沉细。血压122/88 mmHg，心率78次/min，律齐。予原方7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。嘱托同前。三诊(2016年3月21日)：现头晕未作，偶有心慌，胸闷气短明显好转，乏力减轻，自诉偶感口干，无口苦。舌红有裂纹苔白脉沉细。血压120/80 mmHg，心率75次/min，律齐。原方加养阴生津之品知母、麦冬。14剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。嘱托同前。四诊(2016年4月4日)：头晕心慌未作，胸闷气短、乏力明显好转，腰膝酸软减轻，胃纳可，自诉偶感烦热，舌脉如前。血压120/77 mmHg，心率70次/min，律齐。原方去仙茅、淫羊藿，加赤芍10 g，牡丹皮10 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。嘱托如前。依法出入调理2个月，随访1年未发。

按：病人老年女性，已绝经，首诊时头晕持续性发作，且伴有心慌，时感腰膝酸软，自觉乏力、怕冷，偶感手心发热，夜尿频，证属肝肾不足、阴阳两虚，治以滋养肝肾，阴阳并补。故方选二仙汤加减，此方既是治疗妇女绝经前后诸症的典型代表，又适用于肾阴阳两虚、虚火上扰所致的头目昏眩之症[14]。本方配伍以壮阳与滋阴泻火药同用，尤适于阴阳俱虚于下、虚火攻窜上炎的复杂证候。药后病人血压有所下降，头晕、心慌等症较前改善，偶感口干，故三诊时加养阴生津之品知母、麦冬。服药1个月余，病人四诊头晕心慌未作，自诉偶感烦热，故原方去仙茅、淫羊藿，加赤芍、牡丹皮清热凉血。守法加减，血压平稳，烦热较前明显减轻，余未感特殊不适。

5 讨 论

高血压前期的概念最早由美国学者在20世纪30年代末提出，源于发现血压高值人群有极大可能发展为后期明确的临床高血压病，并与进一步心脑血管疾病等产生有关。美国JNC- 7指南发表基于100余万人的60余个流行病学调查的荟萃分析结果表明，高血压前期极容易发展成为高血压病，并极大增加并发心脑血管疾病的发生率[15]。一项涵盖18项各国前瞻性研究的Meta分析结果表明，各国高血压前期的发生率为25.2%～46.0%[16]。由此看出，目前高血压前期在世界范围内具有普遍较高的发生率。我国的一项研究结果[17]显示：正常血压、Ⅰ级(收缩压120 mmHg～129 mmHg或舒张压80 mmHg～84 mmHg)和Ⅱ级(收缩压130 mmHg～139 mmHg或舒张压85 mmHg～89 mmHg)高血压前期中年人群，10年后Ⅰ级和Ⅱ级高血压前期人群10年心血管发病危险分别增加54%和72%[18]。因此，积极有效地及早干预高血压前期已成为全世界范围内的共同课题。高血压前期包括自然缓解、经治疗后部分缓解、发展为临床高血压病3种转归，选择合适的治疗时机及方案重要，且高血压前期病人虽临床表现不同，但大部分在发现血压升高之初未采取干预手段，而是待头晕、头痛等一系列不适症状出现后选择就医，表明对高血压前期的了解及认知十分匮乏，故应加强高血压前期相关健康宣教，提高大众的认知能力及重视程度。

综上所述，高血压前期是从正常血压向临床高血压病发展的过渡阶段。首选干预手段为合理改善生活方式，如：控制钠盐摄入，降低体重，戒烟限酒，加强运动等[19]。进一步发展结合中药干预，治当补肝益肾、调和气血培其本，并予熄风潜阳、化痰逐瘀等法治其标，合理选用组方配伍，辨证论治结合辨病选药，增进疗效，充分发挥中医药治疗的优势，尽早干预、积极预后。