检验科体液组常见一些POCT项目的检测现状及质量控制管理

纪凤卿 滕 菁 陈君颖

厦门市中医院检验科，福建厦门 361009

近年来，检验科的检验方法呈两极分化的发展，一方面是大型全自动化仪器，甚至全自动化流水线的运用，另一方面是快速、小型、即时、简易POCT的检测手段运用。2014年 2 月国家开始实施《即时检测质量和能力的要求》（GB/T29790-2013）标准，规范了POCT 的名称—即时检测[1]，明确了POCT 产品的质量要求。即时检测（Point-of-care Testing， POCT）有着大型仪器所不具备的时间、空间优势，多样性和灵活性的组合，满足医疗、危重病抢救，使得其在高效率、快节奏率的当代检验医学时代，深受欢迎[2]。众多学者都比较系统研究阐述过检验科血糖POCT的检测现状及质量控制管理，对于检验科体液组的一些POCT项目甚少研究过。本文将就检验科体液组一些常见POCT项目的检测现状及质量控制管理作一简单阐述。

1 目前检验科体液组开展的POCT项目检测现状

目前检验科体液组开展的POCT项目主要采用的方法有（1）干化学法，主要运用于尿液常规检测。（2）免疫胶体金技术，主要用于大便隐血，尿液妊娠试验，大便轮状病毒等检测。对于干化学法的尿常规质量控制，检验科已规范化，在此不做介绍。但是对于应用免疫胶体金技术的尿液妊娠试验，大便隐血试验，大便轮状病毒等的检测，质量控制方面有待于加强。在众多这些POCT项目中，尿妊娠试验及大便OB试验的标本量当属最多，为此我们认为有必要建立相对完整的质量控制程序，加强管理。

首先我们充分认识到免疫胶体金法的尿妊娠试验及大便OB试验在敏感性和特异性方面存在如下的假阳性、假阴性问题。尿妊娠试验几种假阴性情况应予以重视[3]：（1）HCG核心片段过量；（2）与试剂批号的选择有关；（3）试剂低灵敏度；（4）尿液大量稀释；（5） HOOK效应。虽然胶体金法大便OB试验具有较高的敏感性和特异性，但临床检测中仍有一些假阳性，假阴性问题[4]。如敏感性方面，过高的抗原导致后带现象而呈假阴性。常见应激性出血情况有某些肠道感染性疾病导致的水肿，出血现象，心脑血管疾病，手术等引起假阳性问题。特异性方面，由于所用抗体不同，对消化道出血部位也具有选择性。有些针对下消化道出血，有些是可检出消化道任何部位的出血。偏酸性环境如PH在1 ～ 2时，可使抗原失活或活性下降，导致假阴性。但是酸性对检测结果的影响是可逆的，当PH调到中性，OB试验结果阳性重现。但是胃液造成假阴性结果无法逆转。血红蛋白结构变化的影响比如糖尿病患者的糖化血红蛋白A1使其灵敏度降低更易出现“后带现象”。还有患者血红蛋白抗原与单克隆抗体不匹配的现象，如触珠蛋白HP和血红蛋白Hb不可逆结合导致假阳性。

2 目前检验科体液组所开展这些POCT项目急需的评估方案

基于以上的所阐述在灵敏度和特异性方面存在的假阳性，假阴性问题及国内目前对胶体金试纸条的质量控制管理的不足。本文结合CAP（Collegeof American Pathologists）和卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》呼吁建立一套规范化评估程序。尿液妊娠试验及大便OB试纸条检测原理均为免疫胶体金法，不同厂家研发产品或同一厂家不同批次试剂在临床上的应用结果均略有差异。为此在新产品首次投入临床、更换试纸条厂家时，应先进行评估再投入于临床使用。为此我室拟建立尿液妊娠试纸及大便OB试纸条评估方案。具体评估方案为[5]：（1）试纸条评估，要求厂家提供国家认可的资质证明文件并备份存档；对于此部分评估由科室的试剂管理员负责。而按照说明书操作步骤验证实验方法可行性则由本组的专业技术组长或指定技术人员来把关验证；（2）产品性能评价（包括 HB稀释液验证、临床标本验证）。注意事项： ①检测限过高的HB抗原导致后带现象而呈假阴性。②尽管胶体金试纸条检测法具有较高的灵敏度及特异性，但也只能作为消化道出血及早孕初筛，不能对进行定量或结论性诊断。

对于已通过评估确认的尿液妊娠及大便OB试纸条仍然需执行日常质控以确保检测质量。若试剂商有提供的现成质控品，就直接进行每日质控，录入质控系统，如失控：（1）重新检测；（2）若仍失控，更换质控品或试纸条，重新检测； （3）若仍失控，联系试剂商寻求技术支持。只有经过严格的评估程序考核，并加强重视日常的质控操作及严格失控处理程序，才能保证尿液妊娠试验及大便OB试验临床结果的准确可靠，若厂家未提供标准质控品，建议检验科体液组的技术人员直接配置质控品。如尿液妊娠的质控品可找血清HCG确定阳性标本及血清的HCG确定阴性标本来检测或者以往尿妊娠试验是阳性，阴性两个水平的标本自制成质控品，速冻备用。每次质控取出两水平各一支解冻后当质控品进行检测。大便OB试验的试纸条质控则直接拿血常规标本按照说明书产品线性范围自制阳性标本，速冻备用。每次质控取出两个水平各一支解冻后进行质控检测。阴性标本直接每天以生理盐水充当即可。

3 目前检验科体液组所开展这些POCT项目存在的质量控制问题及解决方案

这些POCT产品不受地点、时间限制，操作简便，仪器简易便于携带，检测速度快等特点，在各医院迅速开展[6-8]。目前国内这些POCT项目监管和质量管理层面上存在以下问题：（1）人员流动大，培训不到位，每个检验技术人员操作差异导致检测结果达不到理想的准确性和技术含量要求。（2）质量控制程序不完善，每日质控无法保证，又无室间质评，又无比对试验[9]。检验科对于该部分标本采集和结果干扰问题， 标准品、质控品、结果准确性问题都缺乏相应的标准化管理程序文件。（3）多数医院POCT监管委员会对体液组这块POCT项目仍处于长期无监管状态。检验市场上这类 POCT产品的种类繁多，质量不一。针对检验科体液组 POCT项目存在的这些问题，我们建议从以下四个方面加强这些POCT项目的质量管理。

加强医院 POCT监管委员会的组织管理。医院成立POCT管理小组，委托检验科全面负责实施。具体明确[10]哪些 POCT 必须由专业人员按照规定标准化流程操作。临床科室开展POCT项目，须报医务科审批，操作人员须经过检验科培训合格方可上岗，并且定期接受再培训考核。

参考传统检验质量控制的模式，建立有效的质量控制程序。JCI对POCT早提出了同质化管理质量要求[11]。至少参加室内质控实验，即使目前国内无相关POCT项目的室间质评。若临检中心有相关的室内质控的监督，应接受监督及现场检测的盲点考核。若试剂商有提供的现成质控品，坚持直接进行每日质控并记录。若无相应配套的质控品，则按照以上所述自制质控品再检测做质控。若失控应及时处理，执行严格失控处理流程。经过一段时间经验积累，逐步生成本科室的标准化质量控制程序文件，监督管理各开展相关POCT项目的临床科室。加强医院POCT方面的Lis信息系统建设，力争未来的这些POCT项目迅速快速检测同时，收集终端数据和云医疗资源进行整合分析，构建真正的健康管理系统[12]。相关的试剂确保在有效期内使用，注意试剂的保存条件。若有相关仪器要定期校准、维护、保养。因此必须做到对操作流程文件化，标准化管理，确保这些POCT项目结果的稳定性和临床科室质控执行率。程序性文件包括规章制度、质控措施、操作程序、结果报告、方法局限性、参考区间、注意事项、试剂批号；人员档案管理等等[13]。

非检验专业操作者的培训合格的培训是保证质量的前提，所有参与检验人员都要培训与授权。考虑到医院各临床科室医务人员相对缺乏检验专业知识，可考虑安排人员加以培训。应定期对病房护士及相关医务人员培训宣导这些POCT项目的检测原理、注意事项，如何结合临床对检测结果进行分析。对于异常结果应强调送检验科复查，并自行再次检测，确保两次检验结果要相符。

对于患者的准备状态的注意事项的宣导比如尿液妊娠试验要求患者尿液稀释过多导致假阴性。故对于尿液清主动咨询是否刚憋尿做过B超及是否检测前喝太多水。若无法联系到患者，应在报告单上标本备注栏备注。酒精可能干扰试验结果，建议饮酒后不宜进行使用胶体金法尿妊娠试验。大便OB试验则要求患者注意由于某些药物刺激胃肠道造成的隐性出血.患者处于月经期或有尿血，口鼻腔出血都会引起假阳性。在POCT检测中，标本采集不当是最大的误差来源，而室内质控基本检查不出该误差，只能通过认真培训，持续性监督和改进加以控制。对于培训后人员要进行能力评估保证其持续性的工作能力[13]。

综上所述，检验科体液组的这些POCT项目的检测存在较多假阳性及假阴性现象。目前，这些POCT 产品缺乏相应的国家、行业标准，各生产厂家缺乏可靠的标准品，部分产品的性能指标难以验证，给检验和监管工作带来了难度[14]。质量控制体系相对不完善，有待于完善，使该部分的POCT项目更好服务于临床。在严格监管准入及质量控制的前提下，可由专门检验人员交给非专业人员和其它医务人员来完成，甚至交给病患自己完成，如患者治疗过程中的疗效监测等，但结果只能作为一种参考，不能作为诊断的依据[15]。为此我们从业人员也期待国家医疗器械管理部门尽快制定相关国家及行业标准，使其有章可循，促进这块POCT市场规范、健康发展[14]。