缬沙坦与卡托普利治疗原发性高血压和慢性心力衰竭临床疗效比较的Meta分析

朱映华

广东省揭阳市慈云医院，广东揭阳 522000

近年来，我国原发性高血压的发病率不断增高，已成为临床上最常见的心血管系统疾病之一，而长期的高血压使左心室压力负荷一直处于高水平状态，继而引起了慢性心力衰竭[1]。有研究显示[2]，我国的原发性高血压合并慢性心力衰竭患者逐年增加，现已达1300万以上，严重影响着高血压患者的生存质量和生命安全。因此，选择合适的药物，使血压长期维持在正常水平，可显著降低心力衰竭的发生，使心力衰竭的危险降低约50%左右[3]。缬沙坦与卡托普利是临床常用的治疗原发性高血压和慢性心力衰竭的药物，本文将采用循证方法，对缬沙坦与卡托普利治疗原发性高血压和慢性心力衰竭临床疗效进行综合评价，为临床合理用药提供循证依据。

1　资料与方法

1.1　检索策略

利用计算机对Pubmed、Web of Science、EMbase、CBM、万方数字化期刊全文库、中国期刊全文数据库、维普等数据库对有关缬沙坦与卡托普利治疗原发性高血压和慢性心力衰竭临床疗效的随机对照试验进行全面检索，检索时限为从建库至2017年7月。原发性高血压的英文检索词有Valsartan、Captopril、randomized、Controlled、Essential hypertension、Primaryhypertension；中文检索词为缬沙坦、卡托普利、随机、对照、原发性高血压。慢性心力衰竭的英文检索词有Valsartan、Captopril、randomized、Controlled、heart failure、failure heart、heart failures；中文检索词为缬沙坦、卡托普利、随机、对照、慢性心力衰竭。

1.2　纳入和排除标准

纳入标准：（1）均为临床随机对照研究，试验组与对照组基线相一致，具有可比性；（2）原发性高血压患者均符合国际高血压联盟制定的诊断标准，诊断为原发性高血压；（3）慢性心力衰竭患者均符合2016年欧洲心脏病学会制定的《急慢性心力衰竭诊断治疗指南》中的诊断标准，诊断为慢性心力衰竭。

排除标准：（1）试验设计中有不合理部分者；（2）试验中有关于中药方面的研究或该试验方法受其他药物影响；（3）研究对象为动物、患者资料不完整、失访人数太多、研究结果重复发表者。

1.3　文献质量评价与资料提取

由两名参与人员根据纳入和排除标准筛选出文献后，进行文献质量评价和资料提取，然后进行交叉核对。采用Cochrane系统评价手册5.0版关于RCT（随机对照研究）的质量评价标准，进行文献质量评价，包括：（1）是否分配隐藏；（2）是否采用盲发；（3）是否随机进行；（4）研究对象有无失访或退出。以上条件均满足者为A级，若满足其中一条或多条者（未描述）为B级，若任意一条或多条完全不满足者（未使用或不正确）为C级。提取的资料主要包括：（1）文献的题目、作者、发表时间等；（2）研究对象的一般资料、干预措施；（3）药物安全性与疗效。

1.4　统计学方法

运用Meta分析对缬沙坦与卡托普利治疗原发性高血压和慢性心力衰竭临床疗效进行比较，Meta分析统计软件采用RevMan 5.0进行统计分析。对纳入的文献进行统计分析前，先进行异质性检验，当有统计学异质性时（P＜0.05），应用随机效应模型；反之应用固定效应模型。其中，二分类变量的分析结果以相对危险度（RR）表示，连续型变量的分析结果采用加权均数差（MD）表示。

2　结果

2.1　原发性高血压

共有8篇文献[4-11]符合入选标准，其中被评为A级的有4篇文献，B级有3篇，C级1篇。

2.1.1有效率比较 7篇文献[4-9，11]有关于有效率的研究，其中缬沙坦组共有研究对象527例，卡托普利组541例，经检验无统计学异质性（P＞0.05），因此Meta分析采用固定效应模型进行，发现缬沙坦与卡托普利治疗原发性高血压的有效率差异无统计学意义 [OR=1.28（95%CI，1.12 ～ 1.87），P＞ 0.05]。

2.1.2治疗后收缩压降低情况对比 5篇文献[7-11]有关于治疗后收缩压的研究，其中缬沙坦组共有研究对象416例，卡托普利组402例，经检验有统计学异质性（P＜0.05），因此Meta分析采用随机效应模型进行，发现缬沙坦与卡托普利在降低原发性高血压收缩压方面相比，缬沙坦降低收缩压的效果更明显，差异有统计学意义[WMD=-1.63（95%CI，-3.71 ～ 0.27），P＜ 0.05]。

2.1.3治疗后舒张压降低情况对比 6篇文献[5-7，9-11]有关于治疗后舒张压的研究，其中缬沙坦组共有研究对象416例，卡托普利组402例，经检验有统计学异质性（P＜0.05），因此Meta分析采用随机效应模型进行，发现缬沙坦与卡托普利在降低原发性高血压舒张压方面相比，差异无统计学意义[WMD=0.71（95%CI，-1.33 ～ 2.16），P＞ 0.05]。

2.2　慢性心力衰竭

共有7篇文献[12-18]符合入选标准，其中被评为A级的有4篇文献，B级有2篇，C级1篇。

2.2.1有效率比较 5篇文献[12-16]有关于有效率的研究，其中缬沙坦组共有研究对象362例，卡托普利组348例，经检验无统计学异质性（P＞0.05），因此Meta分析采用固定效应模型进行，发现缬沙坦与卡托普利治疗心力衰竭的有效率差异无统计学意义 [OR=1.35（95%CI，0.86 ～ 1.92），P＞ 0.05]。

2.2.2治疗后左室射血分数差异性比较 4篇文献[13，15-17]有关于治疗后左室射血分数情况的研究，经检验有统计学异质性（P＜0.05），因此Meta分析采用随机效应模型进行，发现缬沙坦治疗慢性心力衰竭后左室射血分数明显优于卡托普利，差异有统计学意义 [WMD=3.27（95%CI，0.81～ 5.49），P＜ 0.05]。

2.2.3治疗后左室舒张末期容积 5篇文献[13-16]有关于治疗后左室舒张末期容积情况的研究，经检验有统计学异质性（P＜0.05），因此Meta分析采用随机效应模型进行，发现缬沙坦治疗慢性心力衰竭后左室左室舒张末期容积明显优于卡托普利，差异有统计学意义 [WMD=3.42（95%CI，0.91 ～ 4.57），P＜ 0.05]。

3　讨论

我国是原发性高血压疾病的高发国家，并且有年轻化的趋势，体内长期的高血压状态，多使交感神经长期处于兴奋状态，儿茶酚胺大量分泌，但心肌细胞受体受抑制，引起心肌收缩舒张功能降低。同时由于醛固酮的分泌，导致体内水钠出溜，进一步加重了心脏负荷，最终引起心力衰竭。因此，心力衰竭是血压控制不良患者的严重并发症，良好的血压维持状态，有助于减少或延缓慢性心力衰竭的发生发展。现代医学研究发现[19]，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）与高血压引起慢性心力衰竭中起重要作用，尤以血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）最为重要。RAAS系统的激活可使AngⅡ分泌增加，使心率增快、心肌缺血缺氧等，最终导致心肌损伤、心室重构，因此应阻断AngⅡ引起的一系列反应。

卡托普利为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），不仅有扩张血管，降低后负荷等的功能，还可改善心室重塑，促进肾脏拍钠排水，有利于高血压和慢性心力衰竭患者的治疗和预后。缬沙坦为血管紧张素受体拮抗剂，除了可降低心脏前后负荷外，还避免了卡托普利带来的刺激性干咳等的不良反应。本文通过分析发现，缬沙坦降低原发性高血压收缩压的效果优于卡托普利，差异有统计学意义。缬沙坦治疗慢性心力衰竭后左室射血分数明显优于卡托普利，差异有统计学意义。分析其原因主要是因为血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利主要抑制经典途径AngⅡ的产生，但该途径只占所有AngⅡ的10% ～ 20%，作用有限，且长期应用有AngⅡ逃逸现象。通过组织蛋白酶、组织纤溶蛋白原激活酶等作用下生成AngⅡ的途径称为非经典途径，占AngⅡ的80% ～ 90%，而血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦具有阻断两种产生AngⅡ的途径，更有效的抑制肾上腺、血管等醛固酮的合成，从而有效降低血压和心脏负荷，控制和延缓原发高血压和慢性心力衰竭效果显著。目前研究发现[20]，缬沙坦还有不良反应少、抑制心肌肥厚、抑制心肌纤维化、改善心脏功能等优点。但本文只是对现有资料的一种分析，有其局限性，因此本文结论的客观性需要未来更过严谨的多中心大样本随机对照试验进一步证实。

通过现有资料分析发现，缬沙坦在调节原发性高血压收缩压、慢性心力衰竭左室射血分数、左室舒张末期容积上明显优于卡托普利，可作为临床治疗原发性高血压和慢性心力衰竭的首选药之一。

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