长期鼻饲致食管食糜梗阻患者的护理1例

范文君 杨冬梅 刘志宏

北京中医药大学东方医院ICU，北京 100078

鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃肠道，从管内输注流质食物、水分和药物，以维持患者营养和治疗需要的技术[1]，主要适用于需要进行胃肠减压、营养支持及给药的患者[2]。根据导管末端的所在位置进行命名，导管末端在胃内，叫做鼻胃管；导管末端在十二指肠，叫做鼻十二指肠管；导管末端在空肠，叫做鼻空肠管[3]。国内外指南[4-5]推荐，只要患者胃肠道功能完整或具有部分胃肠道功能，应首选肠内营养，可以减少静脉输液量，保护胃肠道功能。但鼻饲期间易发生导管脱出、堵塞，误吸，食管反流，呕吐，腹泻，便秘等常见并发症[6]。食管梗阻是指食管内被食物团块或异物所阻塞，目前，对于因鼻饲饮食导致食管食糜梗阻的病例鲜有报道，我院ICU于2018年3月护理了1例长期鼻饲致食管食糜梗阻的患者，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者男，80岁，主因“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”于2018年3月17日收入我科，入科时患者处于镇静未醒状态，经口气管插管予以呼吸机辅助呼吸，保留胃管接胃肠减压可见暗红色引流液，留置右侧锁骨下深静脉导管，入院后给予抗感染、补液、升压治疗，静脉营养支持。患者于入院第2天胃液颜色正常，遵医嘱停止胃肠减压，给予肠内营养混悬液鼻饲泵入，过程顺利未发生胃潴留。患者入院第6天出现呕吐一次，呕吐物为肠内营养液，量约100mL。入院第7天患者再次出现呕吐，量约100mL，呕吐物仍为肠内营养液，胃管随呕吐而脱出，重置胃管过程不顺利，经双人确认在插入30cm时阻力明显，遂行床旁胃镜检查，进镜可见食管腔内充满大量食糜，食管壁片状糜烂，距门齿40cm处食糜结成硬结，胃镜无法通过，置入空肠营养管失败，遵医嘱暂停肠内营养，改用肠外营养支持。同时放置胃管至食管内（置入深度为30cm），经胃管鼻饲5%碳酸氢钠注射液20mL+温水40mL，Bid，以溶解食糜。患者入院第13天再次请胃镜中心会诊，进镜见食管内食糜较前减少，食糜硬结较前变软，胃镜下顺利置入空肠营养管，经空肠营养管给予鼻饲，逐步恢复肠内营养，停用碳酸氢钠稀释液鼻饲，并拔除胃管，两周后患者病情平稳转入普通病房继续治疗。该患者有陈旧性脑梗塞病史16年，偶有呛咳，2012年4月因“重症肺炎，呼吸衰竭”行气管切开术，并于5月8日拔除，此后长期卧床，痰多不能咳出，家属自行吸痰，不能经口进食，自制匀浆饮食经胃管分次鼻饲。

2 护理

2.1 病情观察

密切观察患者的神志、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度及尿量的变化，协助医生进行各项治疗，用药准确及时。观察有无呕吐及腹泻情况，并准确记录其性质、次数、量，及时通知医生对症处理。

2.2 肠内营养的护理

2.2.1 给药护理 遵医嘱放置胃管至食管内（置入深度为30cm），经胃管鼻饲5%碳酸氢钠注射液20mL+温水40mL，Bid，每次给药前先用注射器抽吸，可抽出少量食糜，再将药物注入胃管内。给药过程中应抬高床头30°～45°，注意患者有无呛咳，呕吐等症状。

2.2.2 空肠营养管的护理 留置空肠营养管应观察置入深度，避免管路牵拉，妥善固定防止脱出。使用空肠营养管供给营养液时，鼻饲泵匀速泵入，速度由慢到快，剂量由少到多，使患者逐步适应营养液。该患者在胃镜下留置空肠营养管，当日给予5%葡萄糖注射液500mL，20mL/h起泵入，无异常反应。第二日给予肠内营养乳剂（百普力）500mL，30mL/h起泵入，第三日增至50mL/h，1000mL/d，患者未出现呕吐、腹泻等症状，泵入的肠内营养液加热温度在38℃～40℃，患者床头抬高30℃～45℃。鼻饲过程中定时检查空肠营养管是否通畅，每4小时温水冲管一次，每次60mL。

2.3 肠外营养的护理

该患者在空肠营养管置入失败期间，需要给予肠外营养支持。肠外营养液配置时严格执行无菌操作，现用现配，并在24小时内输完。肠外营养液应使用中心静脉导管输入，单独使用一条静脉通路，并使用输液泵匀速泵入，注意药物之间的配伍禁忌。使用时密切观察患者病情变化，有无药物不良反应。

3 讨论

鼻胃（肠）管的运用使患者受益的同时，也存在着很多风险，这个风险可能来自于置管过程，也可能来自于使用过程中的并发症。在长期鼻饲患者中发生食管食糜梗阻的现象并不常见，本例患者因长期鼻饲并发食管食糜梗阻的原因可能有：（1）与平卧体位有关；（2）与胃管位置移动有关；（3）与鼻饲物的粘稠度和注入方式有关；（4）与鼻饲前后导管冲洗不到位有关；（5）与胃潴留的监测不到位有关；（6）与吸痰刺激胃食管反流有关。以上各种因素，使鼻饲的食物通过食管的时间延缓，滞留在食管内，脱水凝结成食糜团堵塞梗阻食管[7]。

本例患者在更换胃管时发生置管失败，在胃镜下发现食管食糜梗阻，通过将胃管放置在食管梗阻的部位，注入碳酸氢钠稀释溶液，来软化食管内结成硬块的食糜，经过7天的治疗食糜量较前减少并软化明显，同时放置空肠营养管进行肠内营养，保证患者的营养支持。尽早给予患者进行肠内营养支持不仅可以维持胃肠道的完整性、增强免疫功能，还可以显著降低病死率[8]。

当患者带胃管入院后，在首次鼻饲前，应详细了解患者居家鼻饲的食物类别及性质，每次鼻饲量，鼻饲次数，胃残留情况，有无呛咳、呕吐史。如果患者居家鼻饲食物质量偏于粘稠，并有呛咳、呕吐史，宜重新放置胃管。在重新放置胃管过程中，如遇到放置受阻的情况应双人确定后及时通知医生，必要时请胃镜中心协诊。经胃管鼻饲的患者，应给予半卧位，抬高床头30°～45°，鼻饲时患者长期保持仰卧位或平卧位，会大大增加胃内容物返流入呼吸道的风险[9-10]；每次鼻饲前要确定胃管是否在胃内，鼻饲流食尽可能采用鼻饲泵持续泵入的方式，根据医嘱和患者胃残留情况选择适宜的速度，温度以38℃～40℃为宜[11]；鼻饲泵入过程中也要定时抽吸胃液，了解患者的胃残留情况，同时与间歇灌注鼻饲法相比，肠内营养泵鼻饲法更有利于降低肠内营养患者的胃潴留、腹泻、反流、误吸等发生率[12]。鼻饲泵入过程中应间断用温水冲洗胃管，确保管路通畅，防止堵管。2009年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）的指南推荐，每4小时用30mL水冲洗管道，每次中断喂养前后用30mL水冲洗管道，能避免导管堵塞[13]。国内教科书推荐的方法是：喂药、喂食前后使用20mL水冲洗胃管。对于气管插管/气管切开患者应在鼻饲前进行吸痰，鼻饲后30分钟内不宜吸痰，持续泵入肠内营养液时胃残留量每4小时监测一次[14]。

英国国家患者安全局在2005年曾发布了1份关于鼻胃管置管安全和定位方法的指导性文件[15]，强调了听诊、石蕊试纸等检测方法的不可靠性，建议将pH试纸检测作为一线检测方法，X线作为二线检测方法，但不做为常规检测方法。美国急救护士协会急救护理学资源发展委员于2010年公布了1篇关于胃管定位的循证护理文献，对判断胃管位置的不同方法分别标注了推荐等级[16]。而在2013年，中华医学会肠外肠内营养学分会也制定了1份老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识[17]，内容主要是以临床营养学为主，鼻饲操作方面的内容仍然比较少，但这表明我国医护人员已经开始关注此方面[18]。因此，为了更好地对患者进行肠内营养，减少因留置鼻胃（肠）管导致的并发症，需要制定有效、可行的鼻饲临床实践指南，规范和加强对留置鼻胃（肠）管患者的护理，来保障患者的鼻饲安全，促进护理质量的持续改进。

综上所述，鼻饲是最为普遍的操作之一，在临床上应用非常广泛，主要用于患者的营养、给药等，对于疾病的转归具有很大影响。同时鼻饲也易导致诸多相关并发症的发生，如误吸，呕吐，腹泻，食管食糜梗阻[19]等。临床护士作为患者住院期间的主要照护者，其鼻饲的专科知识、工作态度、照护行为对患者的鼻饲安全发挥着关键作用。本例患者借助胃镜检查及时发现并进行针对性的治疗和护理，使问题得到及时解决。目前，慢性病患者的居家鼻饲护理越来越常见，临床护士应根据患者及家属的具体情况，将鼻饲的相关知识和操作技能对其家属进行有针对性的知识宣教和示范指导，并告知相关注意事项及应急处理措施，使患者在出院后也能得到良好的鼻饲护理，保证患者的鼻饲安全，预防和减少并发症的发生。