经方辩证治疗膝关节积液经验举隅
2018-01-17程海泉
程海泉
(新疆伊犁察布查尔县人民医院 新疆 伊利835300)
膝关节腔积液属于急慢性关节炎的范畴[1]是风湿骨病科常见的一种临床症状,多并见于膝关节退行性病变,风湿性关节炎,类风湿性关节炎,外伤性骨关节损失等病变中,临床以关节腔一侧或双侧发病肿大,疼痛,活动受限为特点。西医穿刺抽液,或药物注射,效果不佳,绵不愈。中医则多从“痹证“历节,鹤膝风,湿病角度治疗,今从水气病辨证治疗膝关节积液六十余例,临床取得良好效果。
水气病是指水不化气其,气不化津,人体津液运行障碍,致水湿停滞,泛溢人体各部,而形成以肿为主症的病证。其病的形成主要是肺失宣降,不能通调水道,脾失健运,不能运化水湿,肾失开阖,肾为胃之关,关门不利,聚水为肿而成本病。依据《素问•汤液醪醴论》:“治于权衡,去菀陈莝。开鬼门,洁净府”提出发汗,利小便,逐水等治疗原则[2]。故此膝关节积液而致肿胀疼痛借此指导治疗。
1.八味肾气丸合麻黄附子汤
虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。水之为病,其脉沉小,属少阴,无水虚胀者为气,水,其汗即已,脉沉者宜麻黄附子汤病机,少阴肾气不足,气化失常,一则,膀胱气化不利,则内停上逆于肺,制法温阳开窍宣肺,祛水平喘,利小便,方解麻黄发汗解表,开肺之源;附子,桂枝入少阴温肾阳,祛下焦寒水,地黄,山药。山萸肉滋阴之虚以生气,助阳之弱,以化水,茯苓,苓泽泻。牡丹皮利湿滞之邪,甘草调和诸药,解附子之毒,防麻黄发散过度。
古某,女,70岁,2015年8月12日诊。双膝关节积液伴疼痛,月余卧床不起,市人民医院,先用强的松龙关节腔注射不效,后服中药活血湿热之剂,病情未减,反有所加重,现气短时有喘促,无汗畏寒腰痛,面色苍白无神,苔白舌质淡,多齿印,脉沉弱。局部虽扪之灼热,然小便余沥,夜尿频多。一派肾阳虚衰征象,此宜治本:依上病机,处肾气丸合麻黄附子汤加减,熟地30克,山药、茯苓、泽泻、丹皮、山萸肉各10克,附子、桂枝15、,麻黄3甘草6,黄芪20党参15鹿角霜15,加党参、鹿角霜、温补脾肾之阳而化湿,一方守服20剂,诸症均愈。
2.防己黄芪汤和五苓散
风水,脉浮身重,汗出恶风,防己黄芪汤主之;若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之;发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。风邪袭表,风水相搏,肺失通调,水湿内停,三焦气化不利,水湿下注于膝,制法补卫益气固表,祛风利水除湿,三焦气化升腾,黄芪温分肉,补肺卫虚,益气固表,防己祛风除湿,通腠理,白术健脾燥湿,甘草益气和中,生姜大枣调和营卫。五苓散利水渗湿化气。
阿某,哈萨克族,54岁,2016年4月3日初诊:外伤致左下肢骨折年余,左膝半月板损伤,近3月肿如斗,剧痛,肿痛不可近,卧床不起已3月。脘胀,不甚思食,腰困如折,舌苔白腻舌淡红,寸弱余可,依上病机予以处方防己黄芪汤合五苓散。黄芪40克,地龙12,防己12克,桂枝10克,白术、茯苓各20克,猪苓、泽泻、甘草各10克,五剂。一周后复诊,疼痛减半,水肿明显消退,在床上,活动可,效不更方,先后服药二十余付,诸症消失。
3.枳术汤合防己茯苓汤
心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂懂,防己茯苓汤主之。停气滞脾弱,水湿内,转输失常,聚而停于四肢。治法行气健脾,散滞利水化饮。枳实味苦而寒,行气泄水,消坚散脾,量倍于白术,白术健脾燥湿,培土制水水气同治,“治水者当兼理气,治气亦当先行气,以行气则水亦行也”[3],防己茯苓,通行皮表,渗湿利水,水从外解,黄芪桂枝,益气利水,行气化水,从小便解,甘草,协调诸药,复运化通调之职。
古某,维吾尔族,45岁,初诊:30岁时因饥饿劳累,深秋涉水过河,寒湿入骨,患双膝关节肿痛达10余年。近日外感引发宿疾,双膝关节肿涌积液50天。,肿势日重。双膝肿大如斗,憋胀难忍,曾抽取透明胶粘液体400毫升,未见好转。左腿强直,活动受限,面色白,气短乏力,脘腹胀满,纳呆,舌苔白腻,右关滑紧有力,余弱。曾服五苓散无效。四诊合参为气滞脾弱,水湿内停所致,处枳术汤合防己茯苓汤加减。枳实20,白术15生芪克,防己12克,桂枝10克,黄芪15克,茯苓30克,克,炙草10克,白芷10克,鲜生姜5片,枣6枚。二诊:上药服5剂后,脘腹胀满明显好转,大便畅通,小便明显增多,肿减过半,可以下床活动。15剂服完肿痛全消,饮食佳。唯有乏力予以人参健脾丸善后。
4.五苓散
若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之,发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之,假令廋人脐下悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。水饮停聚下焦,扰动上逆。制法化气行水,利水渗湿。方解茯苓,猪苓,泽泻甘淡渗湿,利水消饮,白术培土制水,桂枝辛温通阳化气。
努尔布布,女,50岁,初诊。十天前夜间行路不慎摔倒,继则左膝关节肿大,曾服用消炎止痛类配合穿刺抽液效果不佳,故来就诊。左膝关节肿胀疼痛伴寒凉,小便不畅,浮髌骨实验阳性,抽液,镜检为漏出液。舌质淡、苔薄白、脉细弱。依上病机为水湿停聚下焦,膀胱气化不利,处以五苓散加减,泽泻30克,猪苓20克,茯苓20克,白术15克,桂枝10克,菟丝子15克,附子9克。服药5剂后病情减半,15剂后痊愈。
一切痰湿水饮皆四者,分则为四,合则为一,气行则水行,气化则水化,皆因“气不化水”,故从气化角度临证治疗关节腔积液取得良好效果。
【参考文献】
[1]王承德,沈丕安,胡荫奇.实用中医风湿病学.第2版.北京:人民卫生出版社,2001:467.
[2]张景岳.明•景岳全书.北京:中国医药科技出版社,2011:237.
[3]陈纪藩.金匮要略,第2版,北京:人民卫生出版社.