发热患者疟原虫临床检验研究

何国才

（桂林市人民医院 广西 桂林541002）

上世纪我国已经基本消灭了疟疾，极少地区出现散发流行也得到了有效控制。目前，我国出现疟原虫感染病例主要为输入性病例，部分非洲国家、印度等卫生条件较差的国家，疟疾仍然泛滥成灾，因而这些国家对应的涉外及流动人口成为疟原虫感染病例的主要来源，且多数涉外及流动人口以发热为主诉后确诊为疟原虫感染[1]。寄生于人体的疟原虫有间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫、卵形疟原虫和近期认定的第五种可感染人类的疟原虫——诺氏疟原虫[2]。尽管近年来随着疟疾防控力度的加大，疟疾的发病率和死亡率大降低，但每年还有约2.07亿例疟疾发生，尤其对5岁以下儿童和孕妇影响较大[3]。因而，需强化发热的涉外及流动人口疟原虫临床检验工作，并进一步总结相关检验经验，进一步提高检验水平。

1.疟原虫镜检

疟原虫镜检是当前疟疾诊断的最常用、最可靠方法，对于发热且伴有临床疟疾症状典型的患者多主张采用镜检方式，以保证获得准确的结果。疟原虫镜检需采集耳垂血、手指血或静脉血。血样采集后尽快在载玻片上制成头、体、尾分明的薄、厚血膜，自然干燥后形成血片，应注意薄血片的红细胞不重叠，便于后续观察。血片制成后交由细胞形态室进行瑞氏染色液染色或吉姆萨染液染色（3%），随后蒸馏水冲洗、晾干，1000倍油镜下镜检。镜检中需要检验者要严格按照镜检要求，细致观察2～3张血片（50～100个视野），且观察时间不少于5min，一定要多次重复查找。巡回阅片仔细检查玻片标本中是否存在疟原虫滋养体、环状体和裂殖体等形态特征典型的物质，成熟红细胞分布均匀为镜检的重点区域，仔细观察确定无疟原虫后才可报告阴性；对于确诊为阳性的病例应进行疟原虫分类。此外，血小板也可能对疟原虫镜检造成干扰，主要原因为其沉积在红细胞上，与疟原虫形态特征存在一定相似性，因而可导致假阳性现象发生，应注意鉴别和处理。

目前，已经我国发热病例送检的血样中，疟疾类型主要包括恶性疟、间日疟、、卵形疟、三日疟等，各地报告的病例中恶性疟占比均较高，可达到50%以上，而三日疟占比最低，发病率约为1%左右[4]。近年来，关于发热患者疟原虫检验的文献报道显示，恶性疟原虫在外周血液中较少，疟原虫镜检阴性率较高，这类患者往往具有典型疟疾症状，但是疟原虫镜检阴性，应调整血样采集时间进行复检，避免漏诊情况发生。考虑到我国恶性疟发病率相对较高，应高度注意临床症状典型而镜检阴性，必要时联合其他疟原虫检测手段，以提高诊断准确性[5]。

2.疟原虫快速检测试剂卡

疟原虫快速检测试剂卡是目前临床应用最广的疟原虫感染快速检测方法，具有较好的准确性和临床可行性。快速诊断试剂卡检测主要采用胶体金法检测疟原虫感染后人体产生的抗体——乳酸脱氢酶单克隆抗体。与镜检相比，疟原虫快速检测试剂卡操作更为简单、便利，且不受操作环境、设备的限制，只需采样后按照快速诊断试剂卡检测要求操作即可，与试剂卡对照条对比后，即可获得检验结果，恶性疟原虫感染显示为单独T1条，其他类型疟原虫感染则显示为单独T2条，但是若T1条和T2条同时显示则表明为混合感染，即恶性疟合并一种及以上其他疟原虫感染。疟原虫快速检测试剂卡对于发热疑似疟疾患者，尽早鉴别诊断具有重要意义。

文献报道显示，对于已经确诊的疟疾患者采用快速诊断试剂卡检测，阳性检出率可达到90%左右，但是各种类型疟原虫诊断准确性存在一定差异，其中单纯恶性疟诊断准确率较高，可达96%以上，与镜检准确率基本一致；但是，其他类型一种疟原虫感染诊断阳性率则低于镜检，尤其是恶性疟合并一种及以上其他疟原虫感染者，快速诊断试剂卡检测阳性率偏低，假阴性较高，阳性检出率不足90%，镜检阳性但快速诊断试剂阴性者较多[6]。为此，对于发热疑似疟疾或刚从疫情爆发地归来的受检者，应同时进行疟原虫快速检测试剂卡检测和疟原虫镜检，即保证检测效果，又要降低假阴性和假阳性率。目前，临床多主张采用多种检验模式，以保证疟原虫检测准确性，一般患者经快速检测试剂卡检测和疟原虫镜检即可，但是对于临床疟疾症状典型、镜检阴性患者应再次进行疟原虫快速检测试剂检测，必要时需增加乳酸脱氢酶检验[7]。

3.疟原虫乳酸脱氢酶检验

乳酸脱氢酶是疟原虫糖分解途径的重要生物酶,采用酶速率法，利用免疫层析技术，可有效乳酸脱氢酶水平情况。乳酸脱氢酶正常值110～240u/L，疟原虫感染后患者外周血中乳酸脱氢酶水平明显上升，而高于正常值，可为临床确诊提供一定依据[8]。但是，疟原虫乳酸脱氢酶检验的准确性不够理想，与单纯疟原虫快速检测试剂卡检测、镜检等方法相比，其阳性检出率略低10%左右，因而乳酸脱氢酶检验不能作为唯一的检测手段，应联合快速检测试剂卡检测、镜检等方法共同使用，以降低假阴性发生率[9-14]。

4.小结

在疟疾流行区域，大部分个体是低原虫血症者，若采用常规镜检方式很难将该类群体的致病菌检测出来，促使该类群体成为“健康”携带者。但是该类携带者在疾病流行、传播过程中发挥的作用是不容忽视的。故此，在这样的背景中，探寻敏感性高、特异性强的疟疾检测办法为现代医学领域中研究的重要课题之一。当下，疟疾的实验室诊断通常有显微镜镜检、免疫层析技术、PCR技术、快速抗原检测法和血清学检查等。绝大多数新方法依然以镜检金标准进行比较，但是对最近年临床研究结果以及有关报道资料，发现显微镜镜检作为“金标准”，结果信度与效度受到一定冲击。

疟原虫感染不同时期临床症状有所不同：（1）潜伏期，机体具备一定免疫能力，可以采用服用预防药物的方式，以拖延潜伏期；（2）发冷期，患者惧怕寒冷，口唇发绀，面色苍白；（3）发热期，面色转红，体温快速上升，最高可至40℃，对患者神志状态造成不同程度的影响；（4）出汗期，脸部与手心微微出汗，随后遍及周身，大汗淋漓，2～3h后体温回降正常。

不同疟原虫感染临床表现存在一定差异性，且受周期发作影响，存在一定动态特征，但是发热是疟原虫感染的重要体征，尤其是具有疫原地史或疟疾接触史的发热患者,应尽早实施疟原虫临床检验。临床检验医师要秉承高度负责的态度，严格按照疟原虫检验要求完成检测，并及时与临床医师沟通，最好能多种方法联合进行，充分保障疟原虫临床检验的准确性，为临床确诊提供关键依据。

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