基于临床尸检案例的病理学实验教学模式的实践和优化

2018-01-17张海英张丽红李美英

中国实验诊断学 2018年12期

吕爽，张海英，张丽红，李美英，李伟

(吉林大学基础医学院病理学系，吉林长春130021)

病理学是一门以形态学认证为基础的学科，因此实验课在病理学教学中占据重要地位。传统的教学模式无法充分调动学生的积极性，难以适应培养高素质“5+3”医学人才的需要。临床病理讨论(CPC) 始创于20世纪初的美国哈佛大学医学院，其形式为临床医师和病理医师共同参加，对疑难病例或有学术价值的尸检病例的临床症状和病理诊断进行综合分析讨论，以明确临床诊断与病理结果是否相符，治疗措施是否合适，分析病人死亡的原因和机制。在病理教学中引入CPC教学法，近年来成为引导学生早期接触临床，构建临床思维模式的最有效手段[1,2]。然而如何选择设计病例？如何引导学生体验CPC课程的完整过程？进而理解其内涵，并使其在真正意义上为我所用，成为CPC授课模式的关键着眼点。

我们在病理实验课教学实践中，首先确定CPC案例选择及课程设计的总体目标：即串联和整合病理学理论和实验课知识点，夯实医学基础各学科之间的知识构架，搭建基础与临床之间的桥梁。进而以器官系统为单位，以临床尸检案例为基础，优化CPC授课模式。学生通过独立阅片，进行病理诊断，进而追根溯源，推导疾病的发生发展过程，旨在培养学生独立思考，分析问题和解决问题的能力。通过近5年来的教学实践和逐步完善，目前已经系统构建了心血管、呼吸、消化及泌尿系统CPC教学体系[3]。本文以消化系统疾病为例阐述CPC的实施过程，探讨其在病理学教学中的意义，为病理学实验教学提供借鉴。

1 CPC课程的学习目标

1.1 病例选择的原则

一是紧密围绕病理学教学大纲，以器官系统为切入点，选择具有代表性的尸检病例；二是结合我学系从事尸体剖检的优势，遴选真实尸检病例，在充分理解CPC内涵的基础上，最大限度还原CPC的实践过程，模拟CPC真实情境。即尸体解剖案例还原，现场阅片，综合分析，给出病理诊断及死因推论。甄选各器官系统的典型组织学切片，其中既包含与病理诊断密切关联的切片，也包含部分不相关切片，要求学生分门别类，按图索骥，寻找诊断线索。

1.2 学习目标

以消化系统疾病CPC为例，对CPC课程的实施过程给予阐述。本次CPC课安排在病理学消化系统疾病理论课及实验课完成之后。具体的学习目标是：以消化系统疾病为主干，涵盖该系统至少2个以上独立疾病，并且具有内在的临床病理联系。同时包含其它器官系统伴发疾病，联系病理学总论所涉及的知识点，如肺内血管内血栓形成，小肠静脉血栓形成等。

2 CPC的实施过程

2.1 课前准备

临床病历摘要包括患者的详细病史，实验室检查结果，病变发生发展过程等。因信息量较大，故在上课前一周通过QQ分发给同学，并预设问题，如病毒性肝炎在我国的发病情况，如何早期发现，早期干预，有效阻止其进一步发展为肝硬化甚至肝癌？患者的小肠静脉内血栓形成与其慢性肝炎-肝硬化病史是否有直接的关系？肺动脉栓塞是怎么来的？如何鉴别其为血栓还是死后凝血？引导学生通过课外阅读相关书籍及网络资源获取相关信息。课前的预习激发了他们探索知识的欲望，为课上的讲授和讨论作了良好的铺垫，使课上讨论更为有的放矢，学生在有了知识准备的前提下，讨论的积极性也大大增强，同时也提升了学生自我展示的主观能动性。

2.2 课上学习

教学主旨是体现以学生为主体的教学模式。课上时间分配采用2+5+2原则，即：分析病例摘要及提出问题20分钟，本次课内容学习50分钟，学生以小组为单位，自主阅片，要求小组内同学分工协作，按系统或器官进行归纳分析，确定病变主要累及哪些组织器官，分清主次抓住重点，初步作出病理诊断和鉴别诊断，并分析疾病发生发展过程中的因果关系，推导引起死亡的直接原因。学生自由发表自己的看法和见解，通过讨论得出整个小组的结论，每组选出1名同学，代表本组进行结果发布，其他同学补充，他组同学提出问题及讨论。教师进行总结和点评15-20分钟，一是对此病例涉及到的知识点进行梳理和小结；二是对学生讨论过程中有争议和模糊的问题，给予明确；三是将病例中涉及到的重点和难点结合病例引导学生完成课后延伸作业。

2.3 课后延伸

通过本次课的学习，学生需构建的病理学知识体系包括：①慢性病毒性肝炎—肝硬化的发生发展过程；②血管内血栓的发生原因，形态特征及后果。根据课上讨论情况，教师留课后书面作业，要求同学们画出病变发生发展过程的思维导图，同时回答进一步的延伸问题，给出病理诊断及死因分析。

3 CPC课程实施的意义

3.1 温故而知新

通过以消化系统疾病为主干的CPC课程学习，引导学生不但系统复习了消化系统的组织学与解剖学结构、肝脏代谢的病理生理学过程，并且掌握了消化系统疾病中的两个重要疾病病毒性肝炎及肝硬化的病变特征，进而充分理解了从慢性病毒性肝炎发展为肝硬化的动态发生发展过程。

3.2 学以致用

血管内血栓的形成过程及结局是病理学总论中学习的一个重点和难点，多数同学在各论中再见血栓也不识庐山真面目，究其原因主要为不能融会贯通，学以致用。在本次课的CPC案例中，通过肉眼观察描述及显微镜观察，发现小肠静脉内、髂静脉内，以及肺血管内均可见血栓形成。在课上学习的过程中首先需考察同学们通过切片观察能否正确识别血栓的结构；其次引导学生分析血管内血栓的形成条件和原因—血栓形成—脱落—栓塞的动态发生发展过程。进而引导同学们分析和讨论，血管内血栓的形成与晚期肝硬化之间的内在联系。

3.3 构建以器官系统为单位的临床思维模式

通过标本观察及课上讨论，使同学们在认证的基础上，对疾病发生发展过程获得初步的脉络。进而通过课后完成书面作业，要求同学们画出从肝炎

发展为肝硬化进而导致肝功能不全的思维导图，同时回答进一步的延伸问题，即肝硬化晚期门静脉高压及肝功能不全形成的原因，临床症状、体征及实验室检查，如何预防等。使学生构建从病变特征入手，分析其发病原因和发病机制，分析其临床特征，进而探讨诊断和治疗手段。以此建立完整清晰的临床思维模式。

4 CPC教学过程中存在的问题及展望

4.1 CPC病例资源不足

在病理学实验教学中，CPC课程目前占25%，还远远不能满足同学对病理学实验课教学的需要，主要原因是CPC病例资源的限制。遴选病历资料完整，难度适中，与病理学教学目标切合的CPC病例，是CPC课程能够顺利开展的关键[4]。我们目前除甄选尸检病例外，也筛选了一部分临床活检标本作为教学资源，供学生实验课阅片及讨论。此外，由于教学时数的限制，同学常常由于时间不够而意犹未尽，因此我们也着手逐步调整和完善病理学教学模式和学时分配，以满足培养高素质医学人才的需要。