妇科腹腔镜手术41例分析

余娓娓

（犍为县人民医院妇产科 四川 乐山 614400）

为了避免剖腹手术给患者带来的身心痛苦，最大程度减少创伤及术中并发症，提高生活质量。我们运用腹腔镜取得了良好的效果，现总结报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2014年6月至2014年11月30日行的41例腹腔镜手术病例均采用全麻，年龄19到68岁，平均年龄35岁，其中有21列有腹部手术史，其中异位妊娠10列，其中异位妊娠合并卵巢囊肿4列，卵巢良性肿瘤26列，原发不孕2列，子宫肌瘤6列，盆腔炎1列。

1.2 方法

全部病例均选择全身麻醉，膀胱截石位头低脚高30°倾斜，腹腔内压力保持在12～15mmHg，脐部10mm，左下腹5mm、10mm共三个穿刺孔, 脐部10cm置入腹腔镜，三个小切口可吸收线缝合，不拆线。主要器械为单极双极电凝，按手术类别简述如下。

1.2.1 异位妊娠手术：经与病原及家属进行沟通后，患方担心异位妊娠病灶清除术后，相同部位再次异位妊娠的可能，均要求患侧输卵管切除，至伞端输卵管系膜开始双极电凝后剪断至输卵管峡部。

1.2.2 卵巢囊肿剔除术：用双极电凝切开囊肿表面的卵巢皮质,自囊壁与卵巢皮质间隙逐步分离囊肿,或者在囊壁与卵巢皮质间隙注水法分离，创面用3～0可吸收线连续缝合卵巢及包膜，其中2列因卵巢与周围组织粘连严重无法缝合予压迫辅以电凝止血。附件切除术：从骨盆漏斗韧带开始双极电凝后切断至输卵管峡部，肿物装入塑料袋中连同袋子一并取出。

1.2.3 子宫肌瘤剥除术：于肌瘤周围注射稀释的垂体6个单位,较表浅的浆膜下肌瘤可以直接单极电凝切下，较深的肌瘤，单极电凝切开肌瘤表面的肌层直至瘤体，需用抓钳钳夹牵拉瘤体,逐步分离肌瘤与周围肌层组织,剥出肌瘤。用1/0可吸收线连续全层缝合，肌瘤经子宫旋切器粉碎后取出。

1.2.4 子宫全切术：经阴道置入举宫器操纵子宫,双极电凝后剪断圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，分离阔韧带前后叶，分离子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱1cm至宫颈外口下1～2cm，双极电凝后剪断子宫血管，双极电凝后单极电切离断子宫骶韧带及主韧带,环绕阴道穹窿并切开，从阴道取出宫体，阴道残段予1/0可吸收线腔镜下连续缝合（腹腔镜下缝合阴道残端可减少残段肉芽组织出血）。

1.2.5 不孕症的诊治：锐性及钝行分离粘连，恢复盆腔器官解剖位置，经阴道置入输卵管通液管并注入稀释的美兰液体使输卵管伞部膨胀，行输卵管伞造口，4～0可吸将伞端创缘缝合固定于同侧桨膜层，通液，镜下见输卵管伞液体流出。

2.结果

在41例患者中,镜下完成手术39例,中转开腹2例, 23列有不同程度的盆腔粘连及肠粘连，其中有5列盆腔严重粘连，内生殖器官解剖结构完全无法辨别，均为盆腔内膜异位症患者。（1）手术时间：最短25分，最长4个半小时。（2）手术出血量：3列在150ml以下，其中23列在20ml以下，盆腔粘连严重的5列，其中3列在400ml以上。出血量平均90ml。（3）术后情况：除子宫全切除术外，其余均在术后5～14小时拔除尿管，术后常规使用抗生素预防感染3d，合并有盆腔炎的患者延长抗生素使用至7d，60%患者在术后第二天出院（无异常情况，复查血象基本正常）；（4）并发症：无一列有手术并发症；出院后病员满意度调差100%。

3.讨论

腹腔镜手术，集诊断、定位、治疗于一体，损伤小，恢复快，为妇科手术首选治疗方式。

卵巢囊肿手术术前肿瘤标记物的检测非常重要，对于较大的卵巢肿瘤，取出困难，可装于标本袋内，刺破囊壁反复抽吸粘稠内容物，将较厚或较大的囊壁剪成数块呈条状，与标本袋一起拖至腹壁，剪成Z字形长条状逐渐取出；对于常规扩大穿刺孔取出标本的方法不太赞成；方法正确，其切下组织基本都能顺利取出，穿刺孔扩大后，病员术后切口疼痛及切口发生并发症的机率增加。腔镜下缝合是腔镜手术最难的操作之一。我科的卵巢手术，除粘连严重外，均采用缝合止血法，避免电凝对卵巢组织的损伤，最大程度保护女性卵巢功能；对于不孕症患者，如能配合宫腔镜更好。

其中开腹的两列，一例术前已充分估计，并与患者及家属进行了详细沟通。另外一列，为多发性子宫肌瘤患者，患者在两家上级医院做的彩超为子宫前壁一较大肌瘤，而术中发现前壁及后壁均有较大肌瘤，影象资料与术中情况不一致，中转开服后剥下21颗肌瘤。腹腔镜手术开展处于初期阶段，对于子宫肌瘤位置的选择很重要。

并发症的预防：腹腔镜手术的并发症,与开腹手术是不尽相同的，术前妇科检查对盆腔情况的评估很重要，特别在建立脐部穿刺孔时，必要时直视下穿刺；在术中操作需稳、准，辨清盆腹腔解剖结构，防止操作不当引起肠道、泌尿系统的损伤；熟知电外科器械工作原理，正确使用电凝，防止热损伤的发生。内镜医师应根据自己内镜技术的熟练程度来选择相应的病例,应了解并发症发生的有关因素,掌握其临床表现及防治措施,熟悉腹腔镜的并发症并能处理，循序渐进地熟练操作技术，效果可靠的能源设备、仪器在手术过程中保持正常的工作状态、以及腹腔镜手术团队的默契配合对手术的成功都是很重要的。

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