心血管相关疾病证素的研究进展

2018-01-17，，，

中西医结合心脑血管病杂志 2018年7期

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辨证论治是中医的精髓所在，辨证是论治的前提，证候是诊断的主要内容和治疗的依据。辨证论治是传统中医的核心特征，辨证内容相互涵盖且方法种类多，使医务工作者对中医辨证方法难以准确把握，加上病情千变万化，常需要掌握多种辨证方法，增加了临床辨证的难度。中医证素(syndromelement，SE)的辨证是在各种辨证方法的基础上，通过统一辨证方法，遵循中医的基本理论，大大简化临床辨证步骤，提高辨证的准确度。现就近年来心血管相关疾病证素与证素辨证体系的相关性研究综述如下。

1 证素的概念

证素及其概念首先是由湖南中医药大学朱文峰教授提出。“证素”为证的要素。“证”，古时为言登，是指病变表现出来的证候及其内在的病理本质。“素”，始也、本也，是指本来的、原有的；有根本性质的物质，比如色素、毒素、元素等。“证素”，即证的要素，是指辨证所要辨别的心、肝、脾、肺、肾等位置和气虚、血瘀、寒、痰等性质。“证素”是通过对“证候”的辨识，从而确定疾病的病位和病性，因此“证素”是构成“证名”的基本要素[1]。

2 证素的特征

朱文锋等[2]提出证素有以下基本特征：证素是根据证候的外在表现而辨识病变的本质；证素是构成证名的要素，证素辨证主要有病位辨证和病性辨证，这两者相互结合构成临床上常见且规范的证名。病性证素是对正邪相争的本质概括，而病位证素是辨证的要素；每项证素，都是具体的基础证，因而证素间必然要联系组合，方能构成完整的证名，且某些证素间可有重叠涵盖关系。

3 证素辨证的基本内容

“证素辨证”是根据中医基础理论，对证候进行分析，通过认识发病本质“证素”，并归纳为完整证名的思维过程。朱文峰等[3-5]通过汇集古今重要论著中所提出的证素概念，将证素大约分为120项，其中病位证素60项左右，其中包括表、半表半里、上、中、下、心、心神(脑)、肝、肺、脾、肾、胃、胆、大肠、小肠、膀胱，胞宫(精室)、三焦、上焦、中焦、下焦、目、鼻、耳、肌肤、经络、筋骨、胸膈、卫分、营分、气分、血分、少阳、阳明、太阳、少阴、厥阴、太阴、四肢、腰、肛等；病性证素约为60 项，主要有风、寒、暑、湿、燥、火热、脓、毒(疫疠)、痰、饮、水、食积、虫积、怒、喜、忧、思、悲、恐、惊、气闭、气滞、气虚、气不固、气陷、血虚、血瘀、血寒、血热、阴虚、亡阴、阳亢、阳浮、阳虚、亡阳、津液亏虚、动风、动血、失神等；由病位证素与病性证素灵活组成各种规范证名，从而形成了一个主要适用于内、外、妇、儿等科病变辨证的“证素辨证体系”。包括约700个证候的规范、量化；50余项通用证素的规范、特征证候；150个常见证的诊断标准及判别方法；500个规范证的证素及判别方法。证素辨证体系的应用，涉及各科诸种疾病的证候特征、证素分布及演变特点、常见证型等。其中最为关键的是对症状与证素之间的计量关系进行全面系统的研究，明确每个症状在不同证素中的贡献度[6]。

4 证素辨证的意义

朱清时[7]提出中医是一门很复杂的科学。证素辨证体系是在总结辨证思维规律、分析辨证原理的基础上创立的。证素辨证体系既简化了中医辨证的难度，又提高了辨证的准确性。证素辨别是中医学认识论的一大特色，根据证候而做出证素判断，随证素的变化而做出不同的证名(型)诊断，辨证的实质与关键就是辨“证素”。每个证素都有相对应的治法、方药、针灸等疗法，无相应治法、方药者，不能作为证素。中医的辨证是在采集主观资料基础上完成，根据证候做出证素判断，随证素的变化而做出不同的证型诊断，辨证的实质与关键就是辨证素。任何证型都是由证素组合而成，任何症状、体征等都是为了辨别证素，临床上只要能准确判断证素，以证素为核心进行辨证，用有限的证素统一无限的证候和证型。证素辨证体系不同于传统中医通过望、闻、问、切四诊搜集病情资料，而是通过“量”的客观指标和现代科学技术为中医辨证服务，突出了中医辨证的客观、标准、规范、科学，逐步完善证素辨证体系，证素辨证体系可适用于各科诸种疾病的辨证，能灵活地辨别处理各种临床现象，发扬了中医学的优势和特色。解决了长期以来中医证候规范化困惑的难题，是对中医证候学研究的突破。

5 心血管相关疾病证素的研究现状

5.1 高血压病证素的研究申春悌等[8]研究发现，高血压病的病位证素主要为心、肝、肾；病性证素则以阴虚、火热、阳亢、痰为主。王嘉麟等[9]研究发现高血压病单一证素以火、瘀为主，两证素组合中，低中危组以痰+气虚最多，(极)高危组以瘀+火热为主。张志辰等[10]研究发现，高血压病低、中、高危3组病人证素分布均以瘀最为多见，其次为火或热，低危组证素与颅内血流对称性无关；中、高危组火(热)、气郁、气虚与颅内血流对称性相关。在高血压的中医证素诊断时更加直观，为高血压的证候分型及中医证候进一步研究提供了基础[11]。从病性证素论治：高血压的致病因素主要为风、火、痰、瘀、虚。通过临床流行病学提取公因子的方法，发现火(阳亢)、痰、瘀、虚是高血压主要的病性证素[12-13]。曾春霖等[14]通过对降压中药药性统计分析探讨高血压病中医证素特点与用药规律。研究发现，中医病性证素以热(火)、阳亢、阴虚、血瘀、痰浊为主。高血压病的中医用药规律为多选用辛、苦、甘的寒凉药物，并重用清热泻火、活血化瘀、化痰、滋阴潜阳的降压中药。孙欣萍等[15]根据流行病学调查并结合“证候辨证素量表”对高血压病病人进行调查并建立证素研究数据库，通过SQL软件得出每位病人的中医证素，并运用频数分析进行统计描述。结果显示，老年高血压病人病位证素以肾为主，瘀、痰、血、阴虚是其主要的病性证素；兼杂证素主要为气阴两虚、阴虚夹痰、痰瘀互阻、肝肾同病。刘巍等[16]检索PubMed、中国知网、维普、万方数据库等，对高血压肾损害病人进行证素分析，结果显示，高血压病肾损害临床表现可分为10个证候要素，其中实性证候要素6个，虚性证候要素4个。高血压肾损害的病位证素主要在肾，其次与肝、脾、络密切相关。而高血压病肾损害的虚性证候要素为气虚、血虚、阴虚、阳虚；实性证候要素为阳亢、痰浊、血瘀、内火、内湿、内风。其中，阴虚最多，其次阳虚，临床上以阴虚阳亢及阴阳两虚两种证候最常见。

5.2 冠心病证素的研究周静[17]通过收集冠心病病人的中医四诊资料。对病人按照证素分为气虚、阳虚、阴虚、痰蚀、血痰、气滞6种。将分型结果与冠状动脉造影结果比对分析，发现中医证素分型和冠状动脉造影有相关性，两者可以相互补充提高临床对冠心病诊断的准确性。田松等[18]检索近10年关于冠心病辨证的现代文献并挖掘冠心病中医证素证型。发现冠心病中医证素以血瘀、痰浊的实性证素为主要组成形式，其证型多以单证素组合为主。毕颖斐等[19]采集冠心病病人中医证素分布的临床数据，分析不同性别及冠状动脉造影狭窄程度、不同病变支数与冠心病中医证素分布的相关性。结果显示冠心病多属气虚血瘀、痰瘀互结之证，提示冠心病中医证素分布与性别及冠状动脉造影结果存在一定相关性。李娜等[20]对经确诊为冠心病的病人进行中医四诊采集并进行中医辨证，发现冠脉单支及双支病变中气虚、血瘀、痰浊证较多见，而三支或左主干病变中痰浊、血瘀、气虚证较常见，且气滞证中狭窄程度最高，但总的病变支数中气虚、血瘀、痰浊较多见。冠脉病变分布及狭窄与不同中医证素有相关性。

5.3 颈动脉粥样硬化斑块形成与证素的研究任耀龙[21]采用流行病学的横断面调查方法，收集临床症状、四诊信息、舌脉象和颈动脉内膜中层厚度(IMT)、颈部血管狭窄程度、斑块位置、性质、形态和颈动脉斑块积分等评价斑块的相关指标，建立基于颈动脉粥样硬化斑块形成与中医证素关联的数据库，探索病人颈动脉粥样硬化斑块形成的相关指标与中医证素的相关性。结果显示冠心病病人颈动脉粥样硬化斑块形成相关指标与中医证素存在相关性。

5.4 慢性肺源性心脏病证素的研究王海峰等[22]对近年来慢性肺源性心脏病相关文献进行收集整理，通过SPSS13.0软件对数据进行统计分析。结果显示，病性因素中以气虚为主；病因证素中以痰、火热、瘀血为主；在病位因素中以肺为主。提示本虚(气虚、阴虚、阳虚)标实(火热、瘀血、痰)是慢性肺源性心脏病的主要病机特点。

5.5 充血性心力衰竭证素的研究李小茜等[23]对符合纳入标准的充血性心力衰竭文献进行整理分析，提取各复合证型的证候要素，按照单因素、两因素、三因素、四因素将复合证型拆分为单独的证候要素，以虚证、实证、虚实夹杂证为纲，统计各证素的出现频次。发现病位证素为心、肺、脾、肾；病性证素为阳虚、阴虚、阳脱、气虚、血瘀、痰、饮、阴竭、热、血虚、水停。实证单因素多见心血瘀阻证；实证双因素多见血瘀兼水停证；虚证单因素以心气虚证最多见；虚证双因素为气阴两虚证；虚实夹杂证双因素为气虚血瘀证；虚实夹杂证三因素以气虚血瘀兼水停证为主；虚实夹杂证四因素则多为心脾阳虚兼血瘀水停证。

5.6 扩张型心肌病证素的研究潘茜[24]通过采集扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)病人“望、闻、问、切”中医临床四诊辨证要素，进而分析DCM病人的中医“证素”分布特点。发现抗心肌抗体Ant-ANT阳性率DCM病性证素气虚高于阳虚，Ant-ANT可能是DCM中医气虚与非气虚证素区别的客观化指标之一。但由于本研究纳入病例数较少，此结论有待扩大样本量做进一步的证实。

5.7 不稳定型心绞痛(UAP)证素的研究孙海涛[25]采集经冠状动脉造影明确为不稳定型心绞痛病人的中医四诊资料，所有数据采用SPSS16.0统计软件进行统计分析，发现不稳定型心绞痛虚性证素以气虚为主，实性证素以气滞、血瘀、痰浊为主，在单证素中以痰浊为主，其他依次为血瘀、气滞、气虚；痰浊证素的超敏C反应蛋白(hs-CRP)明显高于其他证素。由此说明痰浊证素可作为UAP病人炎症反应强的一个参考指标。而气滞证素可作为UAP病人炎症反应较弱的一个参考指标。随着病情的加重，hs-CRP、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)水平呈上升趋势，说明hs-CRP、MMP-9在不稳定型心绞痛发展中起着重要的作用。

6 总结与展望

虽然目前有越来越多的心血管相关疾病证素研究，但绝大部分疾病都未进行深入研究，因此探讨疾病不同阶段的证素特点仍是当前的热门研究方向之一，充分利用证素辨证的优势进一步完善现有的诊断模式。证素与现代检验指标的相关性研究是另一大热点，通过找出能反映证素特点的特异性检验指标，更好地指导临床诊断。中医提高疗效的基础在于提高辨证论治的准确性，提高辨证论治的准确性在于掌握证候要素。由于当前中医辨证普遍存在着不统一、不客观、不准确、不规范等问题，且辨证的主观性强，而证素辨证体系可以在一定程度上缓解这些难点。通过证素辨证在诊断研究方面取得的成果，相信在广大医者的不断研究中，证素所涉及的研究思路和研究技术更值得进一步发掘，以更好地指导临床治疗，提高临床疗效。

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