针刺麻醉在骨伤科手术中的应用研究进展

汪 维，李 超，马伟巍，洪 潮，顾小华

中医针刺麻醉简称“针麻”。早在唐代的《集异记》中记载了我国第一例针刺麻醉手术。针麻是根据不同的手术部位、手术方式、手术病种等，依据循经取穴、辨证取穴和局部取穴的原则进行施针，降低患者对疼痛的敏感性，并且能保持患者的清醒状态，为施行外科手术提供一个无痛环境的麻醉方法。目前研究表明，该麻醉方法具有安全性高、生理干扰低、术后复苏快、后遗症少、术后并发症轻等优点，目前已有部分医师应用于骨科手术。

1 针刺在骨伤科手术中的应用

1.1 术前 大量临床案例表明，术前的焦虑情绪以及手术过程中的各种刺激，可使患者出现心率加快、血流动力学不稳，血糖升高、肌肉紧张等全身性的应激反应及一系列的神经—体液反应，这在神经阻滞麻醉患者身上表现得更加明显。另一方面，消化道溃疡、出血也会在强烈的应激作用产生，从而加重患者的病情，有些可对患者的手术结局产生直接或间接的影响。

祖国医学认为，情志之为病，一者直接累及相关脏腑，二者因气与火的交互间接作用而致病，继而使脏腑气机不得正常运转，五脏正常的生理功能不能发挥。脏腑功能受损，从而出现脏腑阴阳失调，而气血也更加不和。针刺治疗能通过经络的循经传感效应或调整阴阳，或疏通气血，最终达到镇静安神的作用[1]。大量的临床案例以及部分实验研究表明，在治疗失眠症的方法中，针刺调节睡眠不失为可靠一条，而针刺督脉经穴能起到镇静安神的作用[2]。现代医学研究表明，因针刺能诱导内源性阿片类物质的释放，采用针刺麻醉配合进行术前准备可以明显放松患者，从而使之处于嗜睡状态，达到镇静的效果[3]。随着科学技术的不断进步，术中的麻醉效果自然受到重视，术前以及围手术期的应激反应程度也受到日益增强的关注。曾志勇等[4]实验发现，针刺麻醉对人的机体有着良性的调整作用，能使机体的过激反应得到有效的抑制，与单纯全麻患者相比，血糖水平与皮质醇水平也明显降低，最终得出针刺麻醉的患者对手术的应激反应更小的结论。

1.2 术中 全身麻醉目前广泛应用于骨伤科手术，在全麻过程中加入针刺辅助镇痛后，能显著减少麻醉药的使用量，对循环功能起到了维持稳定的作用，降低苏醒期躁动的发生率。老年人骨质疏松较多，股骨颈骨折发病率呈逐年上升趋势，常被称为人生最后一次骨折，关节置换是老年人股骨颈骨折的首选治疗方式。但是髋关节置换术创伤大，术中取头、扩髓、安装假体时患者的应激反应大；另一方面，老年患者常常伴有多种慢性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾病等，平时生理储备功能不高，容易引起血流动力学的紊乱，严重时可能诱发心、脑血管疾病，从而影响治疗效果。因此，对老年患者而言，麻醉的选择和管理在髋关节置换术中尤为重要。刘佩蓉等[5]对老年患者髋关节置换采用针药复合麻醉，术中镇静和镇痛药用量减少1/3左右，并且术中有创动脉血压监测平稳，术后患者苏醒时间短，血压、心率均较为平稳。说明针刺麻醉能够一定程度地抑制痛觉传导的激活，起到镇痛作用。而针药联合麻醉能稳定循环功能，预防苏醒期躁动，可能是由于高级中枢整合，作用于自主神经产生。

在区域阻滞麻醉中，加入针刺也能减少局部药物用量，在避免局部反应方面也起到了重要作用。刘智辉[6]对70例行手术治疗的锁骨骨折患者随机分组，试验组采用针刺复合瑞芬太尼麻醉，对照组采用神经阻滞麻醉麻醉，结果表明，在应用针刺麻醉的基础上辅以瑞芬太尼强效镇痛，可有效避免麻醉区域的不良反应，增强了手术的安全性，减轻患者痛苦。张芳芳等[7]对103例择期小儿骨科手术中的52例行耳根阻滞，另51例为对照组，观察麻醉用药量及维持时间。结果耳根阻滞组的麻醉药量明显少于对照组（P＜0.01）。证实针刺麻醉应用于四肢骨科手术，镇痛效果确切，后效应时间长，无麻药的毒副作用。

1.3 术后 创伤过后，以及随之而来的手术都会引起疼痛的产生。而疼痛的强烈刺激，特别是术后疼痛，会引起机体内环境的巨大改变，从而产生相应的生理甚至病理改变。这一点，在老年患者身上表现得尤为突出。老年患者的身体条件逐年下降，其本身生理系统也慢慢退变，生理储备的功能也随之降低，经历创伤骨折后，剧烈的疼痛以及紧张焦虑的情绪，使得机体的应激反应急剧增高，从而引起其他组织器官连续性病变[8]。对老年人来说，相对合适的术后镇痛能显著预防和减少围术期心血管不良事件和应激反应的发生，有利于促进术后康复、减少术后并发症，对老年人健康的恢复影响巨大[9]。周曙等[10]通过对60例患者运用经皮穴位电刺激技术辅助老年全髋置换手术后静脉自控镇痛，发现针刺能有效抑制应激反应，增强镇痛效果，减少或避免不良反应的发生。

另一方面，麻醉也并非全无副作用，麻醉部位局部的红肿热痛，同时患者在经历创伤、手术甚至部分患者术后异物残留、切口感染等，使得患者术后继发发热和白细胞计数增多等急性炎症反应，如未经积极治疗，严重时甚至会危及生命。陈雪[11]研究表明，针刺麻醉能够提高中枢神经系统和血浆中的脑啡肽、β内啡肽以及5-羟色胺等物质，针对这一机理，可以将针刺应用在免疫性疾病以及降低感染和组织损伤等手术风险中。也有部分学者研究认为，采用针刺麻醉手术的患者与不使用针刺麻醉的患者相比，其术后外周血中的淋巴细胞更快恢复正常，这也证明针刺麻醉与其他麻醉方式相比可降低术后炎症反应的发生率，从而更好的恢复机体的正常免疫调节功能。也有一些学者的研究表明，使用针刺麻醉的大多数手术患者，其胃肠道功能较未使用针刺麻醉的患者恢复快。上述案例也均提示针刺麻醉无论是在术前、围手术期还是术后都有不同程度的优势。

2 针刺麻醉镇痛的原理

针麻镇痛的主要机制分为针刺麻醉的中枢效应以及针刺麻醉的外周效应。

针刺麻醉的中枢镇痛效应，主要是由于针麻促进了中枢神经系统释放内源性的阿片肽，激活了中枢神经上的阿片受体，从而产生中枢镇痛的效果。Pomeranz 和 Mayor 等[12-13]的研究表明，不管是在小鼠还是在人体上，纳洛酮这一阿片受体拮抗剂可以阻断针刺麻醉的镇痛效果，认为在针刺镇痛的传导路径中应该包括阿片类物质。现代研究表明，内源性阿片肽至少分为脑啡肽，内啡肽和强啡肽等 3 个家族。目前还须进一步研究的是，针刺麻醉是同时被针麻激活或是分别激活这 3 个家族。部分试验表明，人和大鼠脑脊液中脑啡肽和内啡肽的含量在频率为 2 Hz 的电针刺激下会有明显提升，而强啡肽含量则会在100 Hz电针刺激下升高。Hamza 等[14]的研究表明，针刺麻醉可使全麻妇科手术患者术后吗啡需求量降低，2 Hz 和 100 Hz 的电针刺激可以分别降低32%和 35%的吗啡用量。除了内源性阿片肽系统外，针刺还可能调控脑组织释放出5-羟色胺、血管紧张素Ⅱ 以及γ-氨基丁酸等多种内源性的神经递质，从而发挥出中枢镇痛的作用[15]。

低频电针刺激能够促进脑啡肽、腺苷的释放从而分别激活受体和腺苷A1受体，而高频刺激相反则能诱发强啡肽来达到激活K受体的效果。黄美娜等[16]研究认为, 电针刺激能够抑制吗啡耐受大鼠的背根神经节降钙素基因相关肽、脑源性的神经营养因子以及P物质表达，以达到减轻吗啡耐受的作用。也有动物实验表明[17],电针镇痛显著降低了下丘脑Gi蛋白的表达水平，进而上调了炎症痛大鼠的痛阈，加强了下丘脑内与镇痛相关的各种神经递质和神经肽基因的表达，认为这是针刺镇痛的主要机制。Zhang等[18]的实验表明，电针减轻疼痛是通过激动皮质K受体的来实现的。

炎症反应决定了外周组织的疼痛。目前认为，针刺的外周镇痛机制同促进外周组织释放抗炎物质如前列腺素E2等有关[19]。Lee等[20]研究大鼠足底炎症痛模型中发现，低频的电针刺激的抗痛消炎作用是通过降低 PGE2释放产生的。Cheing等[21]分别采用电针治疗骨关节痛患者20 min、40 min 及60 min，发现40 min的电针刺激可以产生最强的以及持续时间最长的镇痛效果。令人感到意外的是，在电针刺激1～2 h后，针刺镇痛的作用会慢慢降低，类似于“针刺耐受”，考虑其主要原理之一是因抗阿片类物质CCK等释放增多而引起[22]。

3 展望

新中国成立以来，针刺麻醉得到了长足的发展。建国初期的《解放日报》上就有上海市第一人民医院耳鼻喉科和中医科合作，采用针灸代替药物麻醉获得成功的报道。该文章介绍称，8月底该院耳鼻喉科尹惠珠主任医师手术过程中全程以针刺麻醉代替药物麻醉，术中、术后一切顺利。上世纪七八十年代，针刺麻醉在手术中的应用几乎遍及各科常见手术[23]。后因文化大革命，针刺这一祖国医学的瑰宝一度遭受冷遇，但改革开放以来，随着科学技术的不断进步，大量学者又重新意识到针刺麻醉的临床价值，而针刺麻醉也再次受到了大量重视及关注[24]。随之而来的就是针刺麻醉的相关原理以及大量临床研究结果的相继提出，以及针刺麻醉在临床中的大量应用。而后，部分学者在心脏、颅脑等复杂手术中应用针刺复合麻醉，获得满意效果，使得国内外媒体的再次关注了针刺麻醉，并对针麻镇痛的原理进行了广泛研究。目前针刺麻醉已经广泛地应用于骨伤科各类手术中，临床效果也令人满意。然而，目前尚需对针刺麻醉的作用机制做更详尽的研究，并加大对经络实质、针刺镇痛机理的研究，争取能用量子生物学的理论来阐述这一项祖国医学技术，这对针刺麻醉传承和发展有着重要的意义。同时也需要制定具体的操作规范，这样才能使祖国医学得以发扬光大，同时也有助于增加针麻的使用率和影响。

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