经皮激光椎间盘汽化减压术结合中药和针刺治疗腰椎间盘突出症

张志波,朴 哲,李继海,姚 进,郝 剑,李晨光,王 奇

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退变的基础上纤维环破裂髓核突出进而压迫和刺激神经根所引起的一系列症状和体征[1]，手术等方式治疗虽然取得一定疗效，但耗时长、复发率高，对患者的生活质量造成不良影响。2013年12月—2015年3月，我们采用经皮激光椎间盘汽化减压术（percutaneous laser disc decompression, PLDD）结合中药金匮肾气丸加减和针灸治疗71例，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组共71例，经临床结合腰椎X线、腰椎间盘CT、腰椎MRI等影像学检查诊断，排除椎体滑脱、髓核游离及严重钙化等, 均无手术禁忌。男53例，女18例；年龄30～76岁，平均（46.9±3.5）岁。L3/4突出10例，L4/5突出50例，L5/S1突出23例，L3/4合并L4/5突出8例，L4/5合并L5/S1突出20例，L3/4合并L4/5合并L5/S1突出3例，共83处突出。单侧突出68例，双侧3例，旁中央型65例，中央型3例。表现为腰痛伴下肢放射痛（包括臀部）61例，臀部酸痛不适50例，直腿抬高试验及加强实验阳性65例，咳嗽或喷嚏疼痛加剧20例，（弯腰托臀间歇性）跛行40例，疼痛或麻木放射的足内侧及拇指20例，疼痛或麻木放射的足外侧及足底23例，拇趾感觉减退或背伸无力40例，足外侧及足底感觉麻木或跖屈无力25例；踝反射减弱26例，膝腱反射减弱2例，脊柱侧弯12例，不同程度的肌肉萎缩或肌力减退20例；无马尾神经综合征及截瘫病例。MRI显示合并终板炎26例，腰椎X光片见脊柱侧弯12例。

1.2 治疗方法 取俯卧位，腹下垫空。根据患者体型旁开中线8～10 cm, 利多卡因局部麻醉。用18 G穿刺针从症状较重一侧经“安全三角”穿刺，C型臂X光机行腰椎正侧位X光透视。证实穿刺针位于椎间隙中央，插入光导纤维，调整光纤长度，使其前端超出穿刺针约3～5 mm。15 W激光烧灼，持续1 s，间隔1 s。根据椎间盘体积调整激光输出能量，一般为1200～1900 J[2]。术后卧床休息3 d，给予营养神经药物，床上功能锻炼。术后7 d出院。同时配合内服中药金贵肾气丸加减：地黄30 g，山药20 g，酒萸肉20 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，桂枝15 g，炮附子10 g，牛膝15 g，杜仲10 g，独活15 g，白术10 g，黄芪15 g，乳香10 g，没药10 g。水煎服，1剂/d。药汁400 mL，分早晚2次服用。针灸治疗：俯卧位，取委中、阴谷、束谷、大钟、冲阳、公孙、阳陵泉、临泣、足三里、丘墟、蠡沟、筑宾等穴，毫针刺入。以穴位周围出现酸胀感,针道周围出现淡红色改变为最佳。1次/d，20 min/次，持续1周。

1.3 疗效评价 根据MacNab标准判定疗效，优为患处疼痛感消失，腿部可灵活活动；良为患处疼痛感明显缓解，腿部可活动范围增大；差为患处疼痛感无明显改善，且有加剧的趋势[3-4]。

2 结果

术后4～6个月随访，56例疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；8例偶尔有疼痛，能做简单工作；5例仍有疼痛，不能工作；2例症状如初或加重。无感染，无神经损伤病例。根据MacNab标准判定疗效，优56例，良8例，可5例，差2例，优良率90.1%。

3 讨论

腰椎间盘突出症又名腰椎间盘纤维破裂症，是一种常见且多发的骨科病，其发病机制一般认为与椎间盘变形、纤维环破裂后髓核突出压迫神经根及马尾神经有关。PLDD的即刻效应是通过Nd•YAG激光进行持续性照射，可以将椎间盘髓核组织烧灼汽化，减小髓核体积。椎间盘自身具有明显的体积弹性模量特征，即很小的体积改变就可导致较大的压力变化[5-6]。因而当在纤维环钻孔并切除或用激光汽化一定量的髓核后，椎间盘内压可显著下降，甚至减少突出之椎间盘的内容，从而缓解对神经根的损害，获得部分类似手术直接减压的效果。PLDD的远期效果是由于后纵韧带和纤维环的反压力作用，能减少突出物的量或使突出物还纳，解除对神经根的压迫，使症状缓解或消失[7-8]。

PLDD是目前在临床广泛应用的脊柱微创治疗方法，同传统手术相比具有如下优点：手术费用少，可开展日间手术，最大程度减少患者负担；不切除椎板及关节突，不影响脊柱的稳定性；可同时进行多个椎间盘病变的治疗；手术时间短，术后恢复快；入路远离椎管，避开神经根操作，安全性高；对椎间盘损伤轻微，不影响其平衡性及承重力；无切口，是真正的微创手术；手术操作简单，医师易于掌握，适合临床广泛使用和推广。

中医认为，腰椎间突出症是一种痹症，即在长期积累的伤害下焦脉络因五老七伤受到瘀阻，引起局部淤血凝滞，疼痛明显。我们采用金匮肾气丸为主方，选用地黄、山药、酒萸肉、牡丹皮、茯苓、桂枝、炮附子、牛膝、杜仲、独活、白术、黄芪、乳香、没药等药物，根据肾主水、主藏精、主骨生髓及主纳气等生理机制,对肝肾亏虚以及下焦风寒湿痹疗效明显。方中丹皮、桃仁活血化瘀，乳香、没药消炎止痛，杜仲、牛膝强筋壮骨，牛膝对小鼠坐骨神经具有保护作用，加快家兔受损的腓总神经的再生[9-10]。独活不但可散寒祛湿、抗菌消炎，还可帮助活络筋骨。此外，针灸作为传统的中医疗法，针灸分别选取足太阳、阳、少阳经络的子母补泄、以及原络治疗，改善经络气血凝滞，恢复气血留注的正常生理过程[11]。

本研究发现，金贵肾气丸加减和针灸治疗腰椎间盘突出症，不仅可提升治疗效果，而且降低复发率。

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