临床药师参与1例接受PCI的稳定性心绞痛患者使用替格瑞洛的病例分析与干预

刘金萍

（新疆巴州库尔勒市维吾尔医医院 新疆 巴州 841000）

替格瑞洛是一种新型抗血小板药物，主要作用在P2Y12受体上，通过腺苷二磷酸（ADP）途径抑制血不板生成，替格瑞洛起效迅速维持剂量治疗期间血小板抑制作用显著，但替格瑞洛有更高致呼吸困难不良反应发生率，且所致呼吸困难识别困难，易造成误诊误治[1]。本文介绍一例接受PCI的稳定性心绞痛患者使用替格瑞洛的患者，临床药师首先分析患者呼吸困难、憋闷等症状出现原因，在患者抗血小板治疗过程中通过比较合适的治疗方案，最终为患者选择了适宜的药物。

1.病史摘要

患者因间断胸闷、心悸10年，加重1月，近10年来，劳累后出现胸闷、心悸不适，主要位于左侧胸部，以闷胀疼痛为主，每次症状持续3～5分钟不等，休息后症状逐渐缓解；门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入心血管内科，经做相关检查，入院诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病：稳定型劳力性心绞痛；（2）高同型半胱氨酸血症。行冠状动脉造影术检查提示：冠脉供血呈右优势型，左主干未见异常。前降支全程斑块、回旋支中段斑块、右冠状动脉远段左室后支90%狭窄。服用阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片等药品1d后，患者出现呼吸困难为憋闷、窒息感，遵医嘱继续服用替格瑞洛片，2d患者主诉仍呼吸憋闷，呼吸困难，医生采纳临床药师建议加用氨茶碱缓释片0.1g bid po增加药物3d后，呼吸困难缓解，调整治疗方案7d后，病情好转出院。出院诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病：稳定型劳力性心绞痛 冠状动脉支架植入状态；（2）高同型半胱氨酸血症；（3）右下肢深动脉粥样硬化。随访1个月，患者未心血管不良事件及出血事件。

2.分析讨论

2.1 替格瑞洛与患者呼吸困难的关联性评价

患者入院后，临床药师通过查阅文献对替格瑞洛与该患者呼吸困难的关联性进行评价，考虑可能由替格瑞洛引起。具体分析如下：（1）患者呼吸困难大部分发生在替格瑞洛治疗的一周内，与患者体位无关，无明显昼夜集中性，呼吸困难发生前后血气分析、B型尿钠肽（BNP）等检测，未发现明显差异[2]；（2）药品说明书指出：替格瑞洛常引起呼吸困难、鼻出血等不良反应。（3）有相关的替格瑞洛致呼吸困难的类似报道。（4）替格瑞洛相关呼吸困难的典型临床特征包括：患者呼吸困难发生在用药以后，既往无类似症状发生；心肺查体及检查多无异常[3]。临床医生认同药师的分析，考虑患者呼吸困难由替格瑞洛引起的可能性大。

2.2 替格瑞洛引起呼吸困难的可能发病机制

（1）替格瑞洛除抑制P2Y12受体以外，还具有生物多效性，机制可能与影响腺苷代谢有关。（2）类阿糖胞苷效应影响，即药物的三磷腺苷类似物成分起到类阿糖胞苷的支气管刺激反应，引发支气管收缩、呼吸困难[1]。

2.3 患者呼吸困难的处理与治疗转归

患者入院后，服用1d后，患者出现呼吸困难为憋闷、窒息感，伴叹息样呼吸，考虑替格瑞洛引起的呼吸困难的可能。根据临床应用建议：（1）替格瑞洛治疗过程中如患者出现呼吸困难，应首先评估呼吸困难的严重程度、排除原患疾病及其他原因导致的呼吸困难；是否继续替格瑞洛治疗，并对其进行密切观察[3]。嘱咐患者继续服用替格瑞洛片，2d患者呼吸憋闷，呼吸困难等症状仍然未缓解，临床药师建议加用氨茶碱缓释片0.1g bid po 增加药物3d后，呼吸困难有所缓解。继续初始治疗方案，患者住院7日，病情明显好转，出院带药继续治疗。

3.小结

在该病例的治疗过程临床药师充分发挥了自身的专业特长，为临床医生提供详细的药物不良反应信息，对该患者的诊断具有一定的意义。鉴于临床服用替格瑞洛致呼吸困难发生率高，因此要总结不良反应特点、发生规律，可减少误诊，患者呼吸困难使用氨茶碱处理，既可保留替格瑞洛优良的抗血小板作用，又减轻了不良反应，且安全性较好，有望将来在大型临床研究中进一步证实[2]。