婴幼儿耳真菌病

邹冰 陈桂才 吴裕翠

（南宁市妇幼保健院耳鼻咽喉科 广西 南宁 530011）

耳真菌病是真菌侵入耳部生长繁殖引起的病变，近年来，婴幼儿耳真菌病的发病率越来越高，文献上的耳真菌病的报道多集中在成人，少有婴幼儿耳真菌病的报道。为更进一步提高对婴幼儿耳真菌病的认识， 复习近年有关文献， 对其病因、症状、体征，诊断、治疗，预防等方面作一综述。

1.病因

耳真菌病为耳道皮肤因真菌感染所致的慢性或亚急性炎症，常延及鼓膜，严重的可以出现中耳鼓室、内耳、甚至颅内的感染，导致深部的真菌感染。此病多发生在温暖潮湿的热带及亚热带地区。因其利于真菌的生长繁殖。真菌广泛存在于空气中，健康人外耳道内也可有部分分离出真菌[1]。真菌为一种条件致病菌，在一定的湿度，温度，氧浓度和有机物的环境中容易生长。而外耳道的温度，湿度，PH值，局部蛋白质，碳水化合物等均有利于真菌繁殖[2]。在成人，主要是长期挖耳习惯引起的外耳道表皮损伤，或游泳和洗浴时将含有真菌的水带入外耳道内，因气候潮湿导致外耳道湿润，免疫力低，长期使用免疫抑制剂、广谱抗生素使用易导致真菌感染发生或使用糖皮质激素[3-5]上述因素都可致耳道真菌病发生。引起婴幼儿外耳道真菌病发病的因素较多，主要原因是：（1）由于婴幼儿皮肤菲薄、皮脂腺发育不完善、免疫机制差以及抵抗力低下，母乳喂养时吐奶，婴儿游泳致耳内进水等原因引起[6]等原因，容易患浅部真菌病；（2）婴幼儿全身变态反应性疾病随年龄增加而变化，皮肤变态反应如湿疹最早出现，时间大概1岁左右，面部，耳廓湿疹可蔓延致耳道.使用药物等抗过敏性物质刺激易致菌群失调；（3）急性中耳炎后耳内潮湿且局部应用抗生素药液导致破坏细菌与真菌的生态平衡；（4）婴幼儿耳道狭小，塌陷，进水后不容易排出且皮肤娇嫩，搔抓或家长以棉签挠耳等均可致耳道上皮损伤，有病理性渗出致真菌继发。

真菌是一群数目十分庞大的属于真核细胞群的生物。目前已知能引起人类机会性感染的真菌病原菌约400余种，而又只有不足100种可称为常见医学真菌。婴幼儿耳真菌病的常见致病真菌为曲霉菌属及念珠菌属，窦训武等报道125例婴幼儿耳真菌病，有118例为白色念珠菌感染，7例为丝状霉菌感染[7]。

2.症状

婴幼儿因其不能语言表达，常表现为患儿抓耳、摇头，耳廓，耳道口皮肤有搔抓痕迹，甚至出血。外耳道有分泌物外溢或干痂或见耳道潮湿。若合并细菌感染则耳痛，表现为耳部触痛明显，家长常闻及患儿耳有异味，

3.体征

婴幼儿耳真菌病临床检查体征多样。相当多的患儿同时合并有耳廓，面部的湿疹，湿疹表现为弥漫性皮疹，有潮红，渗出液等。曲霉菌可分为土曲霉菌，黄曲霉菌，黑曲霉菌，未分曲霉菌。曲真菌性外耳道炎外耳道可见深部有密集的黑色煤渣样团块或黄色卷筒状皮屑样物、灰黄色糊状物或或絮状似耵聍样分泌物等，外耳道皮肤均充血，少数有糜烂，鼓膜均增厚，无穿孔。念珠菌性真菌外耳道炎常见白色豆渣样分泌物或奶酪样黏稠液体，白色绒毛状、苔状物，外耳道充血，鼓膜无肿胀及穿孔[8]。合并细菌感染常伴有臭味，部分呈糊状堵积至鼓膜前，清除分泌物后见外耳道皮肤充血，肿胀，糜烂[9]。

4.诊断

根据外耳道所见，诊断多无困难。临床中容易被误诊为婴儿湿疹或痱子，外耳道炎等，确诊则需要：（1）取分泌物标本作涂片检查或取耳道组织作病理标本检查：（2）作真菌培养检查；（3）血清学检查和皮肤实验；（4）放射免疫荧光测试；（5）聚合酶联式反应。最常用也最可靠的是耳道分泌物直接涂片与真菌培养。而放射免疫荧光测试和聚合酶联式反应对于一些涂片及真菌培养皆为阴性结果的病例可以检测出微量的真菌DNA或RNA成分，有助于耳真菌病的诊断[10]。

皮肤念珠菌病是由念珠菌属引起的皮肤浅表念珠菌感染，白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌等，这5种菌种致病占念珠菌病中92%，我国皮肤念珠菌病最主要致病菌为白念珠菌，目前，全球范围内白念珠菌感染率有所下降，其感染人群主要为18岁内青少年[11-12]。儿童皮肤念珠菌病，其发病以新生儿、婴幼儿为主，随着年龄的增长，发病率降低。儿童皮肤念珠菌病可能与白介素-12受体β1(IL-12 Rβ1)缺失相关，体内缺乏IL-12Rβ1者易患皮肤、黏膜念珠菌病，具有顽固性且复发性更高[13]。此种表现与婴幼儿外耳道湿疹、细菌性外耳道炎以及中耳炎的症状及体征较为相似，且婴幼儿表达能力相对较差，难以获取足够的病史特点，因此极易误诊。对于久治不愈的外耳道炎或者中耳炎，要警惕真菌性外耳道炎的可能。

5.鉴别诊断

湿疹结痂多位于外耳道皮肤表面，渗液多呈浆液性水样，病变不波及鼓膜，皮质激素软膏治疗效果快而明显。细菌性外耳道炎的分泌物可以稠厚，脓性分泌物，外耳道都有触痛，皮肤充血，略肿胀。抗生素治疗有效。

6.治疗

儿童感染浅部真菌病在病原学、临床表现及治疗上均与成人有所区别。耳真菌病属于浅部真菌感染。婴幼儿的耳真菌病的治疗相对比较单一，以局部用药为主，用药前常用3%双氧水或者灭菌生理盐水清洗外耳道，棉签拭干，再应用抗真菌药，合并有其他部位真菌感染则需要一同治疗。对外耳道的局部处理很重要。用3%双氧水清洗外耳道，并用负压吸引器吸引能较好地去除分泌物，在诊断上有助于了解病变范围，有无鼓膜穿孔。清除分泌物，大量减少菌丝和孢子，有利药物吸收，促进愈合常用药有局部外用。局部药物有（1）4%硼酸酒精、2%水杨酸酒精滴耳。虽有止痒、防腐、抑制真菌生长以及溶解皮肤角质的作用，但其抗真菌的效果相对较弱，并且部分患儿滴耳后会出现明显的灼痛感而不能坚持用药；（2）曲安奈德益康唑乳膏、酮康唑乳膏、达克宁霜涂耳。由于婴幼儿外耳道狭小塌陷，家长很难把药膏均匀的喷涂于外耳道各部位，固态乳膏根本达不到外耳道深处、鼓环周围及鼓膜上，易致致病菌残留，遇合适时机即导致复发，因此需要医师在耳内镜下将药膏涂抹至病变部位。对于合并外耳道皮肤充血肿胀者应使用含有抗真菌药物、低中效糖皮质激素甚至抗细菌药物的复方制剂，如曲安奈德益康唑乳膏等[14]；（3）耳部疾病局部治疗可选择水溶性药物，可作用于耳部各部位[15]。氟康唑注射液是一种新型高效双三唑类抗真菌药，抗菌谱广，对各类真菌有效，尤其对念珠菌、隐球菌疗效较好。其作用机制是抑制真菌细胞膜合成的关键酶(麦角固醇合成酶)，使麦角甾醇合成受阻，破坏真菌的完整性，抑制其生长繁殖[16]。（4）真菌偏好微酸环境，碳酸氢钠滴耳液作为碱性溶液能改变外耳道内微环境，抑制真菌的生长繁殖[17]；（5）微波治疗能促进血运，促进局部药物吸收，保持外耳道干燥，减少渗出。理疗3次无明显渗出者可以减少局部滴药。（6）较多的患儿为细菌，真菌的混合感染，建议不使用抗生素，使用抗真菌药物治疗。

7.预防

防治再感染也是儿童浅部真菌病治疗的重要内容。儿童浅部真菌病的复发和再感染往往与儿童生活密切接触者（父母、保母、家庭成员）患浅部真菌病密切相关。近年来随着家长的重视，很多婴幼儿因喜欢“抓耳挠腮”而由家长带至耳鼻咽喉科就诊。婴幼儿因急性中耳炎或外耳道湿疹及近年来兴起的婴儿游泳等导致耳道潮湿等因素至抗生素，皮质激素应用使耳真菌病发生率也越来越多。而因为抗生素，皮质激素等应用，亦给耳道的条件致病菌如真菌的感染创造了机会。保持儿童皮肤清洁卫生和干燥，彻底预防和治疗儿童密切接触者浅部真菌病是防止儿童浅部真菌病复发与再感染的重要内容。