带状疱疹后遗神经痛的研究进展

陈清华

（浙江大学医学院附属第一医院麻醉科 浙江 杭州 310003）

1.定义

急性带状疱疹（AHZ）是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。部分患者被感染后，病毒潜伏在感觉颅神经和脊髓背根神经节的神经节中多年而没有引发症状，随着年龄，压力或疾病相关的细胞介导免疫力的减少，休眠水痘带状疱疹病毒重新激活出现症状。尽管AHZ的症状通常在2～4周内消退，但大约10%的患者出现带状疱疹后遗神经痛（PHN）。PHN通常定义为急性带状疱疹皮损愈合后，受累区域持续疼痛时间＞3 个月[1]。

2.预防

带状疱疹疫苗于2006年获得美国FDA批准，用于60岁或以上的成年人，并于2011年被批准用于50岁的患者。在一项大型带状疱疹预防研究中，受试者随机接受带状疱疹疫苗或安慰剂治疗，与安慰剂相比，该疫苗使带状疱疹感染的发生率降低了约50%[2]。带状疱疹疫苗是一种活病毒疫苗，不应给予大多数免疫功能低下的患者，但疾病控制和预防免疫实践咨询委员会仍主张在60岁及以上的免疫功能正常的患者中定期使用带状疱疹疫苗。

3.诊断

3.1 病史

尽管AHZ通常易于识别，但PHN很难诊断，因为AHZ皮疹清除后疼痛很久的患者，可能不记得皮疹或将当前疼痛与其联系起来。在PHN的诊断中，要详细询问患者疼痛的性质。PHN疼痛通常局限于单侧躯干的某一带，呈间歇性，慢性疼痛，足够强烈以干扰睡眠和日常活动。疼痛可能呈瘙痒，灼热，尖锐，刺痛等性质。加重因素包括轻触，如触摸衣物。询问病史可能有助于PHN的鉴别诊断，包括近期病史或单纯疱疹病毒，脓疱病，自身免疫性水疱病，疱疹样皮炎和药物相关性皮疹的存在。

3.2 体格检查

体格检查会发现以前的AHZ区域可能出现皮肤瘢痕。一些非机械性可以诱发剧烈疼痛，如刷子轻刷，衣服摩擦。患者可能存在痛觉过敏、感觉减退或麻木等症状。

4.治疗

4.1 一线治疗

4.1.1 三环类抗抑郁药 临床常用的有阿米替林、多虑平、赛乐特等，其镇痛作用机制在于抑制去甲肾上腺素、5-羟色胺再摄取和阻滞钠通道，进而调节下行疼痛通路。这些药物起效相对缓慢，常见的不良反应包括抗胆碱能作用(口干、视力模糊、尿潴留)、直立性低血压、镇静和嗜睡、心律失常等。

4.1.2 加巴喷丁和普瑞巴林 抗癫痫药加巴喷丁和普瑞巴林，作为电压门控钙通道阻滞剂与a2-d蛋白结合，抑制中枢性疼痛通路传导。最常见的不良事件包括嗜睡和头晕，还可能导致口干，体重增加或外周水肿。

4.1.3 5 %利多卡因贴剂 利多卡因阻断电压门控钠通道，减少受损的初级传入疼痛感受器产生的异位冲动，从而减弱PHN疼痛感。与全身性药物相比，它只作用于局部疼痛部位的皮肤，吸收进入全身循环的少，药物的不良反应明显减少，短期和长期治疗的有效性和耐受性好。常见的不良事件是轻度至中度应用部位反应，如短暂性瘙痒，红斑和皮炎。

4.2 二线治疗

4.2.1 阿片类镇痛药 强效阿片类药物，如羟考酮，吗啡和美沙酮，可为PHN患者提供有效的镇痛效果。然而，长期使用这些镇痛药存在潜在治疗限制性不良事件的风险，包括恶心，镇静和便秘。曲马多是一种中枢作用的弱阿片类药物和单胺类抑制剂，已被证明在PHN疼痛中不如强阿片类药物有效，但比强阿片类药物更耐受。

4.2.2 辣椒素 Capsaicin是一种香草素类I型受体激动剂，受体激活后使皮肤中的神经纤维脱敏产生镇痛作用，现广泛用于神经病理性疼痛的治疗。但许多患者不能耐受相关的烧灼感，在辣椒素治疗早期，超过60%的患者发生应用部位反应，如灼烧，刺痛和红斑，这是停止治疗的主要原因。

4.3 疼痛微创介入治疗

4.3.1 脉冲射频疗法 Sluijter(1997)提出脉冲射频新概念，即使用温度42℃、射频频率2Hz、间歇期120s这一标准脉冲射频参数[3]。有人提出脉冲射频作用机制为减少机械性痛觉过敏和下调脊髓背角小胶质细胞活性以及减少pERK的表达。脉冲对颈神经根性疼痛的背根神经节的效果是可靠的。脉冲射频治疗是一种很有前途的新技术，越来越多地应用于慢性疼痛的治疗。

4.3.2 神经阻滞术 是指在影像学引导下和电生理监测定位下行选择性神经阻滞，根据神经受累部位的不同，可以选择性地行星状神经节阻滞、硬膜外阻滞、肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞。

4.3.3 脊髓电刺激 是将电极植入相应脊髓节段的硬膜外间隙给予适宜的刺激，阻断疼痛信号的传导，从而达到镇痛目的的一种方法，对于药物治疗反应较差的PHN患者是值得尝试的治疗手段。

4.3.4 鞘内药物输注系统(IDDS) 是癌痛3阶梯治疗方案无效之后的一种新型治疗手段。IDDS由储存药物的植入泵、传输药物到鞘内的导管、可替换的电池以及外部设备程序组成。原理是通过埋藏在患者体内的药物输注泵将泵内药物(阿片类药物，如吗啡)输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓相应的位点，阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递，从而达到控制疼痛的目的。

5.结论

带状疱疹后遗神经痛（PHN）是一种很难治愈的神经病理性疼痛，长期持续的剧烈疼痛给患者身心带来巨大的痛苦。随着人口老龄化，PHN患者的数量不断增加，如何早期诊断、有效治疗及提高患者生活质量是亟待解决的重大问题。因此对PHN要早期诊断，治疗应个体化，提倡早期治疗、联合治疗。对于严重疼痛药物治疗无效的患者，应尽早使用神经阻滞和植入式鞘内药物输注系统等缓解疼痛，提高患者生活质量。随着对带状疱疹后遗神经痛研究的逐渐深入，治疗带状疱疹后遗神经痛的手段越来越多，但部分疗法尚缺少大规模的临床研究评价，如何更合理地提供治疗方案，减少并发症不良事件的发生，还有待进一步的研究和探索。