消化科临床药师参与药物治疗实践的典型案例分析

王艳，刘银萍，马培志

(河南省人民医院，郑州市450001)

1 抗菌药物合理应用

患者1，女，48岁，以“间断腹胀、烧心1年余”为主诉入院，诊断为直肠病变，于无痛电子肠镜下超声检查，行内镜粘膜下剥离术（ESD）并送病理提示炎性病变。术前医嘱给予左氧氟沙星氯化钠针[100ml:0.3g]0.6g静脉点滴，1/日，预防感染。术后连用5天，至患者出院。临床药师审核医嘱后认为该用药不合理。依据《2015年抗菌药物临床应用指导原则》，ESD术一般不推荐预防使用抗菌药物，如为感染高危切除（大面积切除，术中穿孔等）建议用药时间不超过24小时，一般选用一二代头孢菌素，临床药师分析认为该患者为中年女性，无基础疾病，无感染高危因素，不具备预防感染用药指征。另一方面预防感染药物选择不适宜，用药选择主要是品种的选择，我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，预防应用应严加限制。因此临床药师建议医师应严格把控抗菌药物临床应用指征。

患者2，男，38岁，以“腹胀、腹痛3天，加重1天”为主诉入院，3天前暴饮后出现腹胀、腹痛，伴恶心、呕吐，伴反酸、烧心，无呕血、黑便，无发热，至当地医院对症支持治疗，效果差。1天前腹胀、腹痛加重，伴恶心、烧心明显，至内黄县第二人民医院查血常规、CRP、CT等检查，诊断为“急性胰腺炎”，给予禁食水、抗感染、抑酸、补充营养等对症支持治疗，效果不佳。为进一步诊治来我院，门诊以“急性胰腺炎”为诊断收治我院。入院查体：腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，腹壁紧张有压痛，无反跳痛，腹部无包块。入院当天（2/12）急诊查尿淀粉酶：1745U/L。2月18日复查腹部CT示1.考虑急性坏死性胰腺炎；腹腔内渗出较老片稍增多（2/12）2.胆囊炎可能 3.腹腔积液 4.肝顶部小囊肿 5.双肺底条索影，双侧胸膜局部增厚2，左侧少量胸腔积液。医生给予医嘱2/12-2/13，左氧氟沙星氯化钠针[100ml:0.3g]0.6g静脉点滴，1/日。2/13-2/16，亚胺培南西司他丁钠0.5g静脉点滴，每6小时一次。2/19-2/23，比阿培南针[300mg]0.3g静脉点滴，每6小时一次。临床药师通过查阅相关资料分析抗菌药物应用的合理性。首先在急性胰腺炎治疗中可分为治疗性应用抗生素和预防性应用抗生素2大类，预防性应用指在患者无临床感染证据时对其使用抗生素，以期预防胰源性感染的发生，而治疗性应用指对已经发生感染的患者应用抗生素治疗[1]。抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物。推荐方案：碳青霉烯类；青霉素+β-内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素+抗厌氧菌；喹诺酮+抗厌氧菌。疗程为7～14天，特殊情况下可延长应用时间[2]。临床药师分析该患者用药认为：首先该患者首选左氧氟沙星氯化钠针经验性抗感染治疗不合理，一是左氧氟沙星耐药率高，而且不能覆盖厌氧菌。紧接着选择亚胺培南西司他丁钠治疗3天后停药，停药后2天复查CT并无好转，说明使用亚胺培南西司他丁钠的疗程不够，以至于CT结果出来后又使用比阿培南继续治疗，整个抗感染治疗过程中选择抗菌药物的种类和疗程都是不合理的[3]。

2 关注药物不良反应

患者3，女，67岁5月前无明显诱因出现烧心，夜间为著，无反酸，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无胸闷、胸痛，于当地县医院就诊，考虑“胃炎”，给予奥美拉唑等药物（具体不详）口服治疗，上述症状缓解不明显。一月前因烧心等不适就诊于当地市医院，行心脏支架置入术及消化道造影后，诊断“胃炎、冠心病”，给予对症治疗后，上述症状仍反复。半月前出现反酸、阵发性上腹隐痛，持续约半小时至2小时，伴恶心、呕吐，呕吐为少量为胃内容物，伴胸骨后烧灼感、食欲下降，今为进一步诊治来我院，门诊以“胸痛待查”为诊断收入院。腹部彩超示：胆囊壁胆固醇结晶并毛糙。医嘱给予抗酸药磷酸铝凝胶20mg口服，3/日，使用后患者大便干结，临床药师分析磷酸铝凝胶可引起便秘，建议给予足量的水并同时服用缓泻剂，优先选用容积型缓泻药乳果糖15ml口服，2/日[4]。临床药师交代患者使用时应监测是否出现腹泻，若剂量过高，可能出现腹痛或腹泻，乳果糖引起的腹泻可引起电解质紊乱，若出现腹泻，应监测电解质并立即停药。服药1天后患者大便干结无好转，加大乳果糖用量，改15ml口服，2/日为15ml口服，3/日。3天后患者一般情况可，便秘状态仍无改善，遂增加一次剂量的复方聚乙二醇电解质散3袋，溶于350ml水中。临时一次，缓慢服用至通便。同时监测患者是否出现腹泻、阵发性腹痛，若出现严重腹泻，应立即停药。患者服用后一般情况良好，便秘改善。

3 注意配伍禁忌

患者4，男，48岁，以恶心、呕血2小时为主诉入院，临床诊断为急性消化道出血，医嘱给予促肝细胞生长素针[2ml:30μg]120μg，静脉点滴，溶媒为0.9%氯化钠注射液100ml。临床药师进行医嘱点评判定存在配伍禁忌，促肝细胞生长素注射液说明书配伍要求，一般选择10%葡萄糖注射液作为溶媒，而且本品可引起过敏性休克等严重过敏反应，临床使用应单独给药；需合并其他药物时，应分别滴注，且两组给药之间需冲管。

患者5，女，54岁，以双下肢水肿2月余为主诉入院，诊断为1.自身免疫性肝炎，2.肝硬化失代偿期。医嘱给予多烯磷脂酰胆碱注射液697.5mg静脉点滴，1/日，溶媒为0.9%氯化钠溶液，临床药师发现及时提醒主管大夫多烯磷脂酰胆碱注射液溶媒只能选用不含电解质的葡萄糖溶液稀释，严禁电解质溶液（生理盐水、林格溶液）稀释。

4 讨论

临床药师作为临床治疗团队中的重要一员，通过积极参与临床药物治疗实践，进行处方分析，用药干预，不良反应监测，用药教育等，减少用药错误及药物滥用，促进临床合理用药，充分发挥临床药师应有的作用。此外，临床药师通过自身专业能力的提高，积极与临床医护人员沟通，不断学习，共同服务于临床，为患者安全、合理用药保驾护航。