中国泌尿外科医师诊治慢性前列腺炎的影响因素*

王先浩 杨永姣 康家旗 徐亚威 陈业刚 刘 莉 刘晓强**

1.天津医科大学总医院泌尿外科（天津 300052）; 2.天津市泌尿外科研究所

慢性前列腺炎(chronic prostatitis, CP)是泌尿外科的常见疾病，由于其病程长且治疗效果不甚满意，因而对病人的生活质量产生严重影响[1]，包括导致疼痛、残疾、抑郁、焦虑等[2]。之前有相关研究[3-9]调查了泌尿科医师对慢性前列腺炎的病因、分类方法、诊断和治疗方式的认识以及实践方式的情况，这些研究表明，医师对CP的认知程度仍有较大缺陷，且不同医师之间诊疗区别明显，从而影响了患者的诊治。因此，我们对中国泌尿外科医师进行了相关问卷调查，旨在探究中国泌尿外科医师对慢性前列腺炎的认知水平，以及医生的个体特征对诊断和治疗方式的影响。

资料与方法

一、调查对象

调查对象为参加2016年11月3日至6日第23届中国泌尿外科学术会议（CUA2016）的泌尿外科医师代表，我们对所有参与调查的医师进行筛查以确保他们为泌尿外科专业或男科专业。

二、调查方法

对医师进行问卷调查。问卷共包含13个问题，包括泌尿外科医师对于慢性前列腺炎的认知及临床诊治情况及对医师相关信息的采集，问卷均由医师当场独立完成。

三、统计学方法

对问卷进行编码并使用Excel建立数据库，使用单因素和多因素非条件logistic回归分析模型来确定影响医师诊治慢性前列腺炎的影响因素，进入与删除水准分别为0.05和0.1。假定潜在的影响因素（自变量）包括“X1所在医院级别”：1=二级医院及以下，2=三级医院；“X2从事泌尿外科工作年限”：1=≤10年，2=＞10年；“X3学历”：1=本科及以下，2=研究生（硕士及以上）；“X4年龄（以中位年龄43岁为界）”：1=≤43岁，2=＞43岁；“X5是否认为细菌感染是CP的病因”：0=否，1=是；“X6是否采用两杯法或四杯法检查”：0=否，1=是（仅为是否采用NIH分类法的自变量之一）；“X7是否常规进行细菌培养”：0=否，1=是（仅为是否常规使用抗生素的自变量之一）；“X8是否认为心理因素是CP的病因”：0=否，1=是；“X9是否行心理评估”：0=否，1=是（仅为是否使用心理治疗的自变量之一）；“X10是否认为膀胱和盆底功能障碍是CP的病因”：0=否，1=是；“X11是否测定尿流率”：0=否，1=是（仅为是否使用α-受体阻滞剂的自变量之一）。因变量包括“Y1是否使用NIH分类法”：0=否，1=是；“Y2是否常规行细菌培养”：0=否，1=是；“Y3是否使用抗生素”：0=否，1=是；“Y4是否行心理评估”：0=否，1=是；“Y5是否使用心理治疗”：0=否，1=是；“Y6是否测定尿流率”：0=否，1=是；“Y7是否使用α-受体阻滞剂”：0=否，1=是。只有单因素logistic回归分析有统计学意义（P＜0.05）的变量才纳入多因素logistic回归分析以确定独立影响因素，计算其比值比(odds ratio, OR)和95%置信区间(95%confidence interval, 95%CI)。所有统计学检查均使用5%的显著性水平，所有检测均为双侧。所有数据均使用SPSS 20.0统计软件分析。

结 果

一、医师资料及基本诊治情况

本次调查共收回问卷1087份，经过严格的筛选，共纳入有效问卷1025份，有效问卷率94.3%。被调查者29～68岁，平均年龄38.3岁，来自中国29个省/直辖市/自治区（除台湾、香港、澳门）169个市/县的368家医院，其中三级医院占75.8%（777/1 025）；二级医院及以下占24.2%（248/1 025）。泌尿外科专业的医师为95.1%（975/1 025）；男科专业的医师为4.9%（50/1 025）。60.0%（615/1 025）的医师从事泌尿外科/男科工作≤10年，40%（410/1 025）的医师工作年限＞10年。学历为研究生（硕士及以上）的医师占55.4%（568/1 025）；本科及以下学历的医师占44.6%（457/1 025）。70.7%的医师认为非细菌感染为CP的病因，60.0%的医师认为细菌感染是CP的病因之一，41.5%的医师认为心理因素是病因之一，48.5%的医师认为膀胱和盆底功能障碍是CP的病因。医师习惯使用的分类方法分别为传统分类法39.0%（400/1 025），NIH新分类法61.0%（625/1 025）。医师使用最多的检查方法为前列腺液常规88.8%（910/1 025），对于细菌培养及药敏试验，几乎全做、治疗一段时间无效后再做和从不做的医师分别占3.9%（40/1 025）、62.4%（640/1 025）和33.7%（345/1 025）。选择两杯法33.4%（342/1 025）或四杯法28.5%（292/1025）检查的医师共61.9%（634/1 025），选择单纯EPS培养的占34.1%（350/1 025）。最多使用的治疗方式为药物治疗85.6（877/1 025），其中最常用的为α受体阻滞剂88.4%（906/1 025），其次为抗生素57.8%（592/1 025）。在非药物治疗方式中，心理治疗、前列腺按摩以及物理治疗分别占52.7%（540/1 025）、39.7%（407/1 025）和44.6%（457/1 025）。

二、单因素非条件logistic回归分析结果

单因素logistic回归分析显示，是否采用两杯法或四杯法（OR, 2.114; 95%CI, 1.388-3.219;P＜0.01）、医院级（OR, 1.672; 95%CI, 1.059-2.641;P＜0.05）、学历（OR, 1.912; 95%CI, 1.279-2.858;P＜0.01）为影响医师是否使用NIH分类法的因素。是否认为细菌感染是CP的病因（OR, 1.607; 95%CI, 1.047-2.469;P＜0.05）、学历（OR, 0.652; 95%CI, 0.432-0.985;P＜0.05）为影响医师是否常规行细菌培养的因素。是否认为细菌感染是CP的病因（OR, 1.946; 95%CI,1.302-2.908;P＜0.01）、是否常规行细菌培养（OR,1.529; 95%CI, 1.012-2.309;P＜0.05）为影响医师是否使用抗生素的因素。

是否认为心理因素是CP的病因（OR, 1.774;95%CI, 1.168-2.693;P＜0.01）是影响医师行心理评估与否的因素。工作年限（OR, 2.690; 95%CI, 1.782-4.062;P＜0.01）、年龄（OR, 2.575; 95%CI, 1.597-4.151;P＜0.01）、是否认为心理因素是CP的病因（OR, 5.264; 95%CI, 3.403-8.144;P＜0.01）、是否行心理评估（OR, 2.799; 95%CI, 1.849-4.236;P＜0.01）是影响医师使用心理治疗与否的因素。

是否认为膀胱和盆底功能障碍是CP的病因（OR,1.829; 95%CI, 1.234-2.712;P＜0.01）、工作年限（OR, 0.655; 95%CI, 0.438-0.979;P＜0.05）、年龄（OR, 0.597; 95%CI, 0.376-0.950;P＜0.05）是影响医师测定尿流率与否的因素。是否认为膀胱和盆底功能障碍是CP的病因（OR, 2.693; 95%CI, 1.700-4.266;P＜0.01）、工作年限（OR, 1.878; 95%CI, 1.178-2.993;P＜0.01）是影响医师使用α-受体阻滞剂与否的因素。

三、多因素非条件logistic回归分析结果

多因素logistic回归分析结果表明是否采用两杯法或四杯法（OR, 2.073; 95%CI, 1.351-3.181;P＜0.01）、学历（OR, 1.653; 95%CI, 1.070-2.554;P＜0.05）是影响医师使用NIH分类法与否的关键因素。是否认为细菌感染是CP的病因（OR, 1.555;95%CI, 1.010-2.395;P＜0.05）是影响医师是否常规行细菌培养的关键因素。是否认为细菌感染是CP的病因（OR, 1.883; 95%CI, 1.257-2.821;P＜0.01）是影响医师是否使用抗生素的关键因素。

是否认为心理因素是CP的病因（OR, 4.861;95%CI, 3.077-7.681;P＜0.01）、是否行心理评估（OR, 2.687; 95%CI, 1.679-4.256;P＜0.01）、工作年限（OR, 2.088; 95%CI, 1.197-3.643;P＜0.05）是影响医师是否使用心理治疗的关键因素。

是否认为膀胱和盆底功能障碍是CP的病因（OR, 1.872; 95%CI, 1.255-2.792;P＜0.01）是影响医师测定尿流率与否的关键因素。是否认为膀胱和盆底功能障碍是CP的病因（OR, 2.636; 95%CI,1.658-4.190;P＜0.01）、工作年限（OR, 1.811;95%CI, 1.126-2.915;P＜0.05）是影响医师是否使用α-受体阻滞剂的关键因素。

讨 论

慢性前列腺炎作为成年男性的一种常见疾病，病因及发病机制至今仍未被完全阐明，其诊疗对医师而言无疑是巨大的挑战。由于医师之间观念的差异，可能会对疾病的诊断与治疗产生不同见解。因此我们进行了本次调查研究，旨在探究目前中国泌尿外科医师对CP的诊治观念及诊疗现状。

我们的分析结果显示，采用两杯法或四杯法的医师以及三级医院的医师更倾向使用NIH分类法。除此之外，我们发现学历为研究生的医师比学历为本科及以下的医师更常使用NIH分类法，这表明，学历较高的医师对CP的分类更加规范。然而NIH分类法自1995年由美国国立卫生研究院提出以来已使用20余年，虽然有一定临床指导意义，但仍有不足之处，这可能是部分医师仍使用传统分类方法的原因之一，因此，有必要对当前的分类方法进行改进，以更好地指导临床诊疗。

Liu等[7]研究表明，医院级别高、职称高、工作时间长的医师更不常行细菌培养，国外相关研究[8,9]也得出了类似的结论，然而这些研究距今较久远，当前的诊疗模式与之相比已经发生了变化。我们的研究表明研究生比本科及以下学历更常行细菌培养，是否认为细菌感染是CP的病因是常规行细菌培养的关键影响因素。医院级别、医师的年龄及工作年限与是否常规行细菌培养之间并无关联。这似乎说明对于慢性前列腺炎是否应行细菌培养的认识在不同级别医院、不同资历的医师之间并无明显区别。

在应用抗生素方面，是否认为细菌感染是CP的病因是影响医师选择抗生素与否的关键因素。我们的调查显示有60.0%的医师认为细菌感染是CP的病因之一，相关研究证明纳米细菌可能是Ⅲ型前列腺炎的重要病因[10]，因此仍有57.8%的医师常规使用抗生素治疗CP，并且有研究报道抗生素与安慰剂相比，可以改善患者的临床症状评分[11,12]。但是不能忽视抗生素的耐药现象，如最常使用的喹诺酮类抗生素的耐药现象[13]。因此，对于是否可以常规使用抗生素仍有待进一步研究。

蔡国梅等[14]研究表明焦虑、抑郁等不良情绪为患慢性前列腺炎的危险因素，Riegel等[15]同样发现心理因素是慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（CP/CPPS）病情维持和进展的重要因素，此外Koh等[16,17]发现CP/CPPS患者的人格特征特别是神经官能症对症状的严重程度和治疗反应有潜在的影响。这些心理因素可能会影响下丘脑-垂体-性腺轴的功能，从而导致性功能障碍[18]或者作用于人体的自主神经，使其调控尿道神经肌肉的功能受到影响[19]。鉴于精神心理因素也是导致CP的发病因素之一，因此我们将这些变量纳入分析，结果显示，41.5%的医师认为心理因素是CP病因之一，单因素回归分析显示，是否认为心理因素是CP的病因是影响医师行心理评估与否的关键因素。是否认为心理因素是CP的病因、是否行心理评估是影响医师使用心理治疗与否的关键因素。有趣的是，我们发现工作年限＞10年的医师相比≤10年的医师、年龄＞43岁的医师比≤43岁的医师更常使用心理治疗，可能与临床经验更丰富的高年资医师更能认识到心理治疗在CP诊疗中的重要性有关。虽然有52.7%的医师选择心理治疗，但目前有关心理治疗效果的研究较少，尚无规范的治疗意见，因此有必要进行相关研究，以进一步明确其疗效并规范治疗模式。

将盆底功能相关的变量纳入回归分析，结果表明是否认为膀胱和盆底功能障碍是CP的病因是测定尿流率与否的关键影响因素。认为膀胱和盆底功能障碍是CP的病因、工作年限是影响泌尿外科医师是否使用α-受体阻滞剂的关键因素，这表明医师对疾病病因的认知决定了其治疗方式的选择，高年资的医师对于CP治疗的认识更加全面。有研究表明排尿功能障碍使含有病原体的尿液反流，刺激前列腺，进而引起尿流率下降、尿路梗阻等[20]。α受体阻滞剂通过阻滞肾上腺素能受体，抑制前列腺和下尿路的平滑肌张力，进而改善排尿症状[21]。Thakkinstian等研究显示α受体阻滞剂可以改善一些CP患者的慢性前列腺炎症状指数（CPSI）[12]。在我们的研究中，高达88.4%的医师会选择使用α受体阻滞剂，远高于选择使用抗生素的医师比例，可见α受体阻滞剂已替代抗生素作为治疗CP的首选药物，这也可能是高年资医师更常规使用α受体阻滞剂的原因之一。

本研究是国内迄今为止样本量最大，覆盖地区最广，纳入分析的因素最多的一次调查研究。然而，本研究也有一定的局限性，比如调查问卷的形式其主观性较强，不一定能全面反映实际情况，期望今后的研究可以从病案入手，更真实客观的反映中国泌尿外科医师诊治慢性前列腺炎的现状。

本研究表明，学历和工作年限可能影响着泌尿外科医师对某一诊断或治疗方式的应用，而医师个人对CP病因的认知以及诊疗特征是当前影响CP诊断与治疗最重要的因素，因此期望能够对泌尿外科医师进行继续医学教育，切实改善泌尿外科医师对CP的认知及诊治观念，使当前的诊治方式更加规范、合理。