子宫瘢痕妊娠的中西医结合治疗

耿 坚，陆孟莹，姚明荣，黄学菁，张安君

（上海中医药大学附属曙光医院放射科，上海 200021）

子宫瘢痕妊娠如处理不当，可造成子宫破裂、大出血而危及生命。经子宫动脉灌注栓塞术，在药物杀胚的同时，还可降低子宫破裂出血的风险。笔者开展中西医结合介入治疗，尝试灌注中药制剂——榄香烯注射液，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年6月至2017年3月我院收治的瘢痕妊娠患者15例，年龄22～44岁，平均31岁。患者均有剖宫产史，其中剖宫产1次12例，2次3例。孕5～12周，平均7.2周。阴道少量出血13例，药流或清宫术失败5例。所有患者均经超声检查明确孕囊着床于剖宫产后切口处。实验室检测血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）均明显升高。

1.2 治疗方法 患者平躺于DSA检查床，腹股沟区消毒、铺巾、局麻后，以Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入5F导管鞘。插入导丝、5F子宫动脉导管或Cobra2导管，将导管插至左侧髂内动脉并造影，超选择性插管至左侧子宫动脉并造影，区域灌注榄香烯9～18 mL，明胶海绵碎粒（直径1 mm）或明胶海绵粉（颗粒直径 300～700 μm）与榄香烯 2～4 mL、利多卡因2 mL、生理盐水、对比剂混合栓塞子宫动脉，后用明胶海绵条补充栓塞，撤导管再次行左侧髂内动脉造影，以证实子宫动脉中远段及分支消失。向近端推送导管，使导管成襻，下拉导管至右侧髂内动脉，依次完成造影、超选择性插管至右侧子宫动脉、药物灌注、栓塞、再次造影等介入操作。拔除导管、导丝、导管鞘，穿刺部位压迫止血、加压包扎。

2 结果

介入治疗3d内连续检测血β-HCG。13例β-HCG下降＞50%，2例β-HCG下降≤50%。患者介入治疗前、后行超声检查。15例介入治疗前孕囊距子宫浆膜面1～3 mm，平均3 mm；10例介入治疗后孕囊距子宫浆膜面5～15 mm，平均10 mm；1例介入治疗后孕囊消失而无法测量。所有患者介入治疗后当天均有轻微腹痛，2例术后1～2 d出现发热，体温38.0℃，未经处理症状自行消失。1例术后8 h发现右侧腹股沟区皮下血肿，再次压迫止血、加压包扎，24 h后局部热敷，皮下血肿逐渐消散。10例介入术后4周内行超声引导或宫腔镜清宫术，术中出血均＜20 mL，清宫术的吸出物经病理检查，以变性、坏死的胎盘绒毛组织为主。介入术后随访3～12个月，未出现子宫破裂、大出血情况，月经周期均恢复。

3 讨论

子宫瘢痕妊娠是一种少见的异位妊娠，近年来，随着剖宫产的增多，其发病率也有所上升。该病的治疗原则是及时终止妊娠，以预防子宫破裂、大出血的发生［1］。胚胎的血供主要来源于子宫动脉，因此子宫动脉灌注栓塞术是目前临床较常用的治疗方法，在区域灌注甲氨蝶呤（MTX）等药物后，以明胶海绵碎粒和明胶海绵条暂时阻断子宫动脉血供，达到药物杀胚及栓塞，造成胚胎缺血、缺氧、坏死的治疗效果，同时降低了子宫破裂出血的风险，避免了绝大部分患者的子宫切除手术。介入术后常结合超声引导下或宫腔镜清宫术［2］，彻底清除着床于子宫切口瘢痕处的胚胎组织。

动脉灌注药物除MTX外，也有学者应用氟尿嘧啶（5-FU）灌注的报道［3］。MTX 和 5-FU 均为作用于细胞S期的药物，可抑制滋养细胞的繁殖，阻止胚胎继续生长，加速胚胎死亡，从而达到药物杀胚的效果。笔者在介入治疗中尝试以中药温莪术的提取物榄香烯代替MTX，取得了较好的临床效果。

中药莪术的主要成分是莪术油，而榄香烯是从莪术油中提取出来的。榄香烯是一种萜烯类化合物，含α、β、γ榄香烯，其中主要成分是β榄香烯，可作用于细胞S期的调控点，抑制DNA、RNA、蛋白质合成，诱发肿瘤细胞凋亡。莪术油、榄香烯作为油性中药制剂，其油脂颗粒可直接栓塞1、2级小动脉，栓塞效果更明显。这在原发性肝癌、前列腺增生等疾病的介入治疗和动物实验中都得到了证明［4-5］。

莪术及其提取物在相关领域的药理学研究表明：其有抗早孕、抗着床、对抗内源性黄体酮的作用；可造成斑马鱼胚胎发育畸形，降低胚胎孵化率；促使蜕膜退变、绒毛坏死；对子宫肌电具有明显兴奋作用，产生周期性宫缩［6-8］。莪术及其制剂可通过口服中药复方［9］、宫腔内注射和阴道内栓剂终止妊娠。

总之，中药莪术具有行气破血、散结止痛之功效，是妊娠期禁用品。莪术提取物榄香烯，保留了上述功效，而瘢痕妊娠属中医“癥瘕”范畴，其病证多为气滞血瘀，当以活血化瘀、消癥散结治之。榄香烯的区域灌注起到行气破血、散结止痛的作用，符合中医辨证论治指导思想，同时还丰富了治疗的途径。本研究表明，榄香烯用于子宫瘢痕妊娠的介入治疗，可造成胎盘绒毛变性、坏死，达到治疗目的。