Endoclose 针在预防腹腔镜完全腹膜外直疝修补术后血清肿的应用

林武 邱志泽 郑立 梁海燕

（1 珠海市第二人民医院普外科 广东 珠海 519000）

（2 中山大学附属第五医院重症医学科 广东 珠海 519000）

腹股沟疝是普外科常见疾病，其中腹股沟直疝约占腹股沟疝总体发病率5%左右。完全腹膜外腹股沟疝修补术（totally extraperitoneal herniorrhaphy,TEP）是腹股沟疝修补的标准术式之一，免固定TEP术式是一种改良的TEP术式，术中不使用工具或材料固定补片[1,2]。血清肿是腹腔镜疝修补术后常见手术并发症之一[3,4]，腹腔镜腹股沟直疝术后血清肿形成的其中一个重要原因是假疝囊的存在[5]，Endoclose针，又称疝针或腹壁缝合针，广泛应用于腹腔镜小儿疝囊高位结扎术及腹腔镜切口疝修补中，操作简单方便[6]。本研究通过使用Endoclose针缝合关闭假疝囊探讨对减少术后血清肿形成的应用。

1.资料与方法

1.1 一般资料

自2015年1月至2017年12月在珠海市第二人民医院就诊并住院治疗的腹股沟疝患者共330人，其中符合腹股沟直疝诊断并择期实施TEP手术患者共52人，男性48名，女性4名，年龄37岁～80岁，修补腹股沟直疝61个，其中9人为双侧腹股沟直疝，3人为单侧腹股沟复合斜疝和直疝。所有患者均在手术前控制急性呼吸道感染、血糖、血压等基础疾病并签署手术同意书，所有手术均由同一组手术医生完成。

1.2 手术操作

1.2.1 游离腹膜前间隙及疝囊 患者均采用气管插管内全身麻醉，头低脚高15°～30°仰卧位，在脐下正中略偏患侧行10mm切口，切开皮肤、皮下组织以及腹直肌前鞘，将腹直肌拉向外侧，暴露后鞘，用食指在腹直肌后向下做钝性分离，置入10mm Trocar，置入10mm 30°腹腔镜。充入CO2气体，压力维持在12mmHg；分别于正中线脐下5cm和脐与髂前上棘连线中内1/3处分作5mm切口，在腹腔镜下于腹膜前间隙内置入两个5mm Trocar,脐下孔经两个5mm操作孔，以电凝操作钳和操作剪刀钝锐性结合向下分离腹膜前间隙，要求内侧过下腹中线，下方进入耻骨后间隙，暴露耻骨结节和耻骨梳韧带。镜下寻找并定位确认腹壁下动脉后，根据疝囊与腹壁下动脉的关系再次明确直疝诊断。直视下直接分离使直疝疝囊回纳，并将腹膜向后游离至输精管和精索分叉处5cm远。

1.2.2 Endoclose针关闭假疝囊 镜下确定假疝囊位置，在皮肤定位直疝三角区假疝囊隆起部位的中点，用小尖刀作2mm切口，endoclose针带7号丝线经小孔沿疝环一侧刺入，到距离疝环边缘外侧约0.5cm突破腹横筋膜，将线留置于腹膜前间隙内，然后退针。空针再从小孔沿疝环另一侧刺入，到距离疝环边缘外侧约0.5cm突破腹横筋膜出针，钩住刚才留置的缝线带出腹壁外，将线头和线尾收紧打结关闭假疝囊，线结埋藏于皮下，并用钳将皮肤提拉数次，使线结位置不至于太浅而引起不适。若疝内环口的口径较大，可酌情缝合1～3针。

1.2.3 放置补片 将10cm×15cm大小的3D定位疝修补片（美国柯惠公司生产）经10mm Trocar孔送入腹膜前间隙内，展开放置补片，要求内侧越过中线，内下方至耻骨下2cm，外侧达髂前上棘，必须将补片完全覆盖耻骨肌孔，当修补双侧疝时，需要将两块补片在中线处重叠。在腹腔镜的监视下将二氧化碳气体排出后，由于腹内压的作用使补片固定于原位，不需要固定。

1.3 观察指标

1.3.1 目测观察及彩超检查方法评估术后血清肿发生情况。观察时间为术后一周内及术后一月。

1.3.2 数字疼痛评分方法（numerical rating scale,NRS）[7]评估患者直疝三角区疼痛感觉程度。观察时间为术后第二天，术后第七天及术后定期随访。用0～10代表不同程度的疼痛，0：无疼痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。

1.3.3 术后其他并发症，包括补片感染、补片排斥，疝复发情况。

2.结果

所有52例患者（共61侧疝，其中双侧直疝9例，复合疝3例）均顺利实施腹腔镜完全腹膜外腹股沟直疝修补术，其中MⅡ型疝39例，MⅢ型疝22例，一侧疝修补手术时间为52±12分钟，手术出血量为18±2.6ml。假疝囊缺损大小分别为12.3±4.5cm2（MⅡ型）和16.7±6.9cm2（MⅢ型）,应用Endoclose针缝合假疝囊所用时间为4.2±1.2分钟（MⅡ型）和7.9±2.0分钟（MⅢ型）。术后腹股沟区疼痛评分，术后第2天疼痛评分为4.2±1.2分，术后1周疼痛评分为2.1±0.9分，术后三月随访疼痛基本消失（0.3±0.05分），随后定期随诊无出现明显慢性疼痛情况。

1例患者术后一周内出现血清肿形成，发生率为1.64%，患者为腹股沟复合疝（MⅢ型疝），术后第二天开始阴囊逐渐出现肿胀，无发热及局部感染征象，下床活动后加重，术后第五天彩超提示腹股沟区至阴囊少量积液，予卧床休息，穿紧身三角裤抬高阴囊，局部加压包扎一周，每周门诊随诊，一月后血清肿逐渐吸收，术后三月复查血清肿无再复发。

所有患者术后随访3个月至24个月，均无出现补片排斥、感染及疝复发情况。

3.讨论

腹股沟直疝好发于中老年人，腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）是处理腹股沟直疝的一种重要手术方式，具有切口小、疼痛轻、可同时处理双侧疝、术后恢复快等优势[8,9]，术中免固定补片已逐渐被证实为相对安全经济的手术方式[10]。血清肿形成是TEP术后的一种常见并发症，其原因除与创面处理，补片类型，患者营养状态，疝分型等[11,12]相关外，其中另一个重要因素是“假疝囊”的存在[5]，假疝囊是由直疝三角内疝囊剥离后松弛的向外膨出的腹横筋膜、腹内斜肌、腹外斜肌等腹壁肌层及筋膜构成的，使得术后在补片与腹横筋膜层之间形成一个潜在的空隙，当创面因炎症反应有渗出液或渗血时，容易在假疝囊内形成血清肿。消除假疝囊成为预防术后血清肿发生的一种策略，有研究用钉枪将部分松弛的腹横筋膜固定于耻骨上，可减少术后血清肿发生，但同时增加术后腹股沟区慢性疼痛风险；C.R.Berney[13]用预先捆绑好的套扎环线将松弛的腹横筋膜拉向后方并进行套扎，以此缩小假疝囊；JunshengLi等[14]用倒刺线在腔镜下将疝囊颈部周围的腹横筋膜做荷包缝合关闭疝囊，两者均有效地缩小假疝囊形成的潜在空隙，减少术后血清肿形成；周太成等[15]用自制“雪橇针”单手四针缝合法关闭腹股沟直疝假疝囊也取得良好效果，与钉合组相比，血清肿发生率无明显差异。因此，缩小并消除假疝囊逐渐被大家所认可，并成为预防腹股沟直疝术后血清肿的重要方向。

Endoclose针常用于腹腔镜下小儿疝疝囊高位结扎或切口疝缝合腹壁，不需要进行腔镜下打结或套扎，操作简单。本研究利用endoclose针在腔镜下简单操作完成结扎的特点，将直疝三角区松弛的腹壁肌肉筋膜收紧，顺利完成本研究52例患者（共61处）直疝假疝囊结扎，对于MⅡ型仅需一针就可完整结扎，MⅢ型需要结扎两针至三针，以保证假疝囊被完整结扎，操作简单，基本没有过多消耗手术时间（缝扎假疝囊平均时间在5分钟左右），达到上述研究消灭假疝囊的同样效果，疗效显著，术后均没有患者出现慢性疼痛的情况。其中仅有1例术后出现血清肿，该病例为复合疝术后出现腹股沟区及阴囊肿胀，血清肿形成区域为腹股沟管至阴囊，考虑为斜疝所在区域形成血清肿，与直疝假疝囊结扎区域无直接关系，经加压包扎等处理后可逐渐自行吸收，无继发感染。

假疝囊的存在，特别是原疝囊较大患者，使得术后早期仍会出现直疝三角处轻度膨出，部分患者误认为疝复发，可能对手术产生误解，增加不信任感，SürgitÖ等[16]就用生物胶对假疝囊进行粘合固定可起到预防腹股沟疝假复发情况。经本研究方法处理后直疝三角区术后均恢复平坦，从而减少很多患者心理顾虑，同时也增加患者对手术治疗的满意度。

多数直疝患者为中老年人，不同程度存在有慢性支气管炎、便秘、排尿困难等腹压增加的诱因，在围手术期一般难以得到完全纠正，假疝囊的存在使得术后补片与腹横筋膜存在较大空隙，不仅增加术后血清肿的形成，增加术后补片感染、排斥的风险，同时还可能因为术后部分患者腹压增加的诱因没有完全纠正，导致补片容易向外膨出而出现移位，增加术后疝复发风险，消灭假疝囊在一定程度上可减少术后疝复发的风险。

消灭假疝囊是减少腹腔镜腹股沟直疝修补术后血清肿及疝复发的重要策略，使用Endoclose针在腹股沟直疝TEP术中关闭假疝囊是一种简单、方便、有效预防术后血清肿及疝复发的操作方法。