酷似吉兰-巴雷综合征的梅毒性脑脊髓膜炎1例报告

根据世界卫生组织的调查显示全世界范围内有大约3640万人感染梅毒，其中的大部分在非洲及东南亚[1]。近年来我国的梅毒感染率逐年上升，这提醒我们在平时的工作中应该注意梅毒。梅毒在发病的早期即可感染中枢神经，但大多数的患者常无明显临床症状[2]，即便是出现临床症状，大多也不特异，易造成误诊及漏诊。现报告1例酷似急性吉兰巴雷综合征的神经梅毒患者，以供参考。

1 病历摘要

患者，男，37岁，因四肢无力7 d，视物双影6 d入院。患者于入院前7 d出现四肢无力，尚可行走及持物，但下蹲后不能站起;入院前6 d出现视物双影，同时伴有吞咽费力及咀嚼无力、饮水呛咳。病程中无眩晕、恶心呕吐、病前无感冒发热及腹泻病史。既往吸烟20 y，平均20支/d。查体：血压160/80 mmHg，神清语明，双眼外展受限，右眼上视、下视受限，四肢肌力4级，双侧病理征未引出，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，四肢腱反射对称引出，感觉未见异常。辅助检查：头部CT及MRI平扫未见异常;脑彩超及颈部彩超未见明显异常;新斯的明试验阴性;患者入院后曾试用激素冲击治疗4 d，未见明显好转。肌电图示：上下肢神经均未见明显异常;梅毒螺旋体抗体(TPPA)阳性;血清快速血浆反应素环状试(RPR)1∶32(阳性)。腰穿结果：脑脊液压力：140 mmH2O;蛋白：0.93g/lL;白细胞：42×106/L(多核0.2、单核0.8);糖：4.0 mmol/L;RPR(+);TPPA抗体(+)。诊断：神经梅毒(脑脊膜炎型)，给予青霉素驱梅治疗，患者肢体无力消失，但视物双影未见明显改善。出院前查体：双眼外展受限，右眼上视、下视受限，余神经查体未见异常。出院后继续抗梅毒治疗。

2 讨 论

本例患者中年男性，以四肢无力、眼肌及球部麻痹入院。无长束症状，符合既有周围神经损伤又有脑神经病变的吉兰-巴雷综合征(GBS)的临床表现，但腱反射不低、肌电图未见明显异常、激素治疗无效，故GBS的诊断值得疑惑。重症肌无力患者也可表现肢体无力及脑神经麻痹症状，但该患者的症状无晨轻暮重表现，新斯的明试验阴性，故可除外。最后经血及脑脊液检查，发现梅毒抗体阳性，脑脊液中有炎性反应，才获得神经梅毒的正确诊断，经青霉素驱梅治疗后好转。

解放前我国梅毒猖獗，解放后经政府的大力整治，在1965年我国向全世界宣布“我国基本消灭了性病”。但近30多年来梅毒又逐渐出现，呈上升趋势。由于神经梅毒的临床表现复杂多变，无特异性，临床上容易误诊、漏诊，故值得临床医生重视。神经系统梅毒常被误称为“三期梅毒”，实际上神经梅毒可发生在梅毒病程的任何时间段，甚至在最早期亦可出现。早期神经梅毒常为间质性梅毒，以侵犯脑脊膜或脑及脊髓血管为主;到了晚期神经梅毒常为实质性梅毒，以侵犯大脑及脊髓实质为主[3]。并且根据近年的研究表明，早期和晚期神经梅毒它们的时间间隔可以很短[4]。神经梅毒可分为(1)无症状性神经梅毒：梅毒已侵犯神经系统，但神经组织中尚未形成病变或已形成很小的病变但未出现神经、精神症状。脑脊液梅毒抗体阳性;(2)间质性梅毒：病变侵犯脑脊髓、血管、神经等，患者可以卒中样发病，也可以表现脑、脊膜或脊髓损害症状。本例即属此型;(3)实质性梅毒：包括梅毒性脑炎(以精神智力障碍为主)及脊髓痨。由于梅毒可以出现众多神经、精神症状及体征，临床医生要注意鉴别。快速血浆反应素试验(rapid plasma regain test，RPR)操作方法简单、易行、便宜(敏感性高，特异性低)，可作为筛选检查，如结果为阳性，临床表现符合梅毒，可初步诊断。确诊应做梅毒螺旋体抗体明胶颗粒凝集试验(Treponemal Pallidum Particle Agglutination，TPPA)[5]。神经梅毒的治疗以青霉素为首选，青霉素过敏者可应用头孢曲松钠、多西环素、米诺环素及大环内酯类药物替代治疗。2006年美国疾病预防控制中心(CDC)提出对于青霉素过敏的妊娠期女性神经梅毒患者(其他患者也可)应做脱敏治疗后继续应用青霉素治疗[6]。

总之神经梅毒症状多样，临床医生应提高警惕，避免误诊、漏诊。