糖尿病患者应用胰岛素后出现胰岛素自身免疫综合征2例

李茂

（安徽省阜阳市人民医院 安徽 阜阳 236000）

胰岛素是治疗糖尿病的重要药物，被应用于强化治疗、自体胰岛素功能严重减退对象的血糖控制，疗效肯定。但是胰岛素治疗可能会诱发胰岛素自身免疫综合征，危害较大。2017年2月—2018年4月，医院收治了2例糖尿病患者应用胰岛素后出现胰岛素自身免疫综合征。

1.临床资料

病例A：女，65岁，患者主诉“阵发性心慌、盗汗”，4年前曾因甲亢，使用甲疏咪唑治疗16个月，甲状腺功能恢复后停药。2个月前复查甲状腺激素水平上升，再次给予甲疏咪唑治疗，持续2个月，突发心悸、心慌、乏力、手抖等症状，持续2日后，出现意识障碍。急诊入院，急查血糖0.7mmol/L，初步诊断为“低血糖昏迷”，静脉滴注葡萄糖纠正低血糖，同时停用甲疏咪唑，血糖回升到6.1mmol/L。出院后3日后复查，反复发作，给予胰岛素，皮下注射甘精胰岛素，持续1个月后，效果欠佳，检查胰岛素抗体，IAA阳性，空腹胰岛素1765mIU/ml，空腹血糖6.4mmol/L，提示为“胰岛素自身免疫综合征”。随访，预后良好。

病例B：男，61岁，反复出现心悸、心慌、乏力，持续2周，一旦出现饥饿，便出现发热、恶心等表现，未出现烦躁、怕热等症状，血糖2mmol/L，进食后明显缓解，反复发生。送院内，以低血糖入院。体格检查，体温36.4℃，心率78次/min，神志清，体型消瘦，未见粘膜出血、水肿，光反射正常，各瓣膜听诊未见明显的病理性杂音。腹软，无反跳痛，病理体征未引出。实验室检查，三大常规、肝肾功能、电解质、血脂、心梗三项、凝血功能、甲状腺功能均正常。静脉应用葡萄糖后缓解，空腹及刺激后，胰岛素水平较高，IGF-1水平123.0ng/ml，胰岛素2146mU/L，C肽5.84μg/L，谷氨酸脱羧酶抗体阴性，胰岛素抗体检测阳性77.46U/Ml，诊断为胰岛素自身免疫综合征”。随访，进行饮食调整，预后良好。

2.讨论

糖尿病患者应用胰岛素后出现胰岛素自身免疫综合征多年老年人，男女比例约为2：1，而2型糖尿病多见男性，侧面证实女性可能是胰岛素自身免疫综合征的主要危险因素。糖尿病自身免疫综合征可有明显的诱因，常见的诱因是甲亢使用甲疏咪唑，药物会导致血清免疫球蛋白G水平上升，从而增加免疫紊乱风险，诱发自身免疫综合征[1]。不同地区报道的胰岛素自身免疫综合征的流行病学特点存在一定的差异，但亚洲人的发生率更高。

胰岛素自身免疫综合征发作表现为典型的低血糖，患者以头晕、乏力、出汗、心悸等交感神经兴奋症状为主要表现，严重这可出现低血糖昏迷，因此容易被单纯的诊断为低血糖。需要注意的是，胰岛素自身免疫综合征引起的低血糖常务明显的诱发原因，而单纯的2型糖尿病引起的低血糖，多与用药、运动有关，而胰岛素自身免疫综合征发作引起的低血糖可无明显的诱因[2]。胰岛素自身免疫综合征急性发作除表现为低血糖外，还会出现明显的胰岛素水平、胰岛素释放指数明显上升，胰岛素水平一般在120uIU/ml、释放指数在3以上，高胰岛素水平、释放与低血糖表现可能并不相符。OGTT实验也显示，患者的C肽水平、血糖水平、胰岛素水平不匹配，出现“分离现象”，这与胰岛素抗体作用有关。

IAA抗体检查是诊断胰岛素自身免疫综合征的主要方法，诊断技术难度也不大，诊断的关键在于能够及早的发现“分离现象”，从而及早进行IAA抗体检测，从而辅助诊断胰岛素自身免疫综合征。

目前认为胰岛素自身免疫综合征发生关键在于体内出现高浓度的胰岛素抗体，这与遗传基因的易感性、合并自身免疫性疾病、某些药物诱发等因素有关，是否使用外源性胰岛素刺激抗体形成并不是唯一的必要条件，本组对象补充胰岛素的对象。在实践过程中，可能诱发胰岛素自身免疫综合征的疾病与药物，包括自身免疫性甲状腺疾病、硬皮病、系统性红斑狼疮、肝炎等，药物包括疏基类药物、门冬胰岛素、甘精胰岛素、地尔硫卓等。本组对象为使用胰岛素后还是得胰岛素自身免疫性疾病，但这不是认为胰岛素是诱发综合征的药物，本组1例对象有长期使用甲疏咪唑,同时也出现类似的症状，不能排除是甲疏咪唑引起的免疫综合征的可能[3]。

IAA异常结合与解离胰岛素，干扰胰岛素调控血糖，反复发作，会导致血清游离胰岛素水平下降，体内游离的胰岛素与体内蓄积的胰岛素平衡被打破，导致低血糖的发生[4]。各种抗体体内解离胰岛素、半衰期不同，从而导致低血糖发作无规律性、低血糖同时，体内高胰岛素水平，可以通过抑制肝脏糖原等物质分解糖代谢机制。

胰岛素自身免疫综合征患者以严重的低血糖、高胰岛素水平、反复无规律发作为主要特征，患者C肽水平、血糖水平、胰岛素水平不匹配，出现“分离现象”，对于此类对象，需要给予足够的重视，及早进行IAA检测。同时注意与胰岛素瘤等其他疾病相鉴别，合理的应用影像学检查技术。对于确诊的对象，需要进行饮食调整，监测IAA水平，病情较重的对象需要进行激素治疗，不主张采用手术治疗[5]。