局部晚期胃癌根治术后辅助放疗研究进展

2018-01-16任晓跃赵红冯谢敏胡云峰赵红通讯作者

医药前沿 2018年10期

任晓跃赵红冯谢敏胡云峰赵红（通讯作者）

（延安大学附属医院陕西延安 716000）

临床研究表明，局部晚期胃癌手术预后相比早起胃癌预后差，但手术仍是治疗局部晚期胃癌最有效方法。同时有关局部晚期胃癌术后辅助治疗也已被大量临床试验证实是有效的，确实可以提高患者总体生存[1]。2001年美国研究报告了同步放化疗(CRT)作为局部晚期胃癌根治术后标准辅助治疗的新方法[2]。本文阐述了局部晚期胃癌根治术及术后放疗的研究进展。

1.D1与D2清扫术

目前人们对有关胃周解剖及淋巴引流规律已经有很全面深入的了解，现已知道胃区域淋巴结可以分为第1至20站以及第110站、第111站和第112站淋巴结。在第1至20站之间会有亚组分型比如第4a站等。在所有的淋巴结分站中，近距离淋巴结站是由第1站至第12站以及第14v站构成，其他剩余淋巴结站区构成远距离淋巴结站区。当肿瘤侵犯食管时，第19、10、110以及第111站淋巴结易发生转移的区域淋巴结[3]。胃癌极易发生淋巴结侵犯以及局部复发。当肿瘤侵犯的程度越深，其区域淋巴结越容易受侵。这也是外科医生非常重视有关淋巴结清扫方式及范围的主要原因。国外研究表明D2清扫术并没有延长患者的生存期而且D2清扫术患者的死亡率更高[4]。D2清扫术与D1清扫术相比可以降低胃癌患者局部区域复发率以及胃癌相关死亡率[5]。所以截止到目前为止，国内外研究人员已在 D2标准胃癌根治术上达成共识。对于可手术切除的局部晚期胃癌患者，D2清扫术应该在有经验以及规模较大的医疗中心开展，如脾脏不受累，不推荐联合脾脏切除。

2.D1和D2清扫术后放疗

过去近40年间，大量临床试验对胃癌术后辅助治疗的最佳模式进行了积极的探索，然而早起的临床研究结果并不尽人意。近年来研究人员发现胃癌辅助治疗胃或区域淋巴结的临床复发有明显的下降趋势[6]。同时也发现胃癌患者的T分期较晚以及淋巴结受侵个数多，此外同步放化疗能清除局部区域复发的亚临床病灶，没发现化放疗的不良反应[7]，进一步证实了同步放化疗在局部晚期胃癌治疗中的地位[8]。因此D2根治术后同步放化疗与术后单纯化疗相比，D2根治术后同步放化疗具有淋巴结转移阳性且有从术后同步放化疗中生存方面的优势。然而为了明确胃癌 D2 清扫术后同步放化疗的作用及可能从术后同步放化疗中获益的人群，仍需设计良好的随机对照临床试验进行研究。

3.术后放疗靶区范围

3.1 胃癌术后局部区域的复发可优化靶区范围

研究胃癌术后局部区域的复发规律对于优化靶区范围有重要作用。临床实践表明胃癌根治性手术(＜D2淋巴结清扫)并未行术后辅助放疗的局部晚期患者，可以看出淋巴结阳性患者具有从术后同步放化疗中获益的倾向，故淋巴结状态或以后将成为研究D2术后放疗价值的重要切入点。

3.2 术后放疗靶区指南存在问题

放疗计划需考虑三个因素：靶区的变化、呼吸运动和治疗中心的经验。虽然很多情况符合RTOG和EORTC所建立的指导原则，但靶区的可变性仍然很大。这与胃癌原发肿瘤部位的分期不同，淋巴结转移几率的不一致，以及不同手术类型、周围正常组织器官照射剂量限制和不同放疗技术的影响有关。为此应积极开展更多胃癌局部区域复发规律相关的研究，明确不同复发高危人群的复发风险和失败部位，指导靶区范围的优化，不断完善胃癌术后靶区勾画指南。

4.现代放疗技术

近年来随着三维适型放射治疗、调强放射治疗、容积调强弧形治疗及螺旋断层放疗等新技术的发展，精确治疗成为可能。更优化的靶区剂量分布有利于保护正常组织器官、减轻早期和晚期不良反应。所以人们在优化的靶区范围的基础上联合科学的放疗技术以降低放疗相关不良反应来提高局部区域控制、改善生存情况，同时这也为进一步发展局部晚期胃癌术后放疗提供了良好的舞台。