清热滋肾法治疗肾病综合征

徐俊婷 张长明

（上海中医药大学附属市中医医院 上海 静安 200071）

1.现代医学对肾病综合征的认识

肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是指多种肾脏病理损害所出现的大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低蛋白血症(血浆白蛋白＜30g/L)、高脂血症和明显水肿的一组临床症候群[1]。NS是一组有共同的临床症状、生理病理特点、代谢变化规律和药物治疗规律的临床症候群。其中大量蛋白尿与低蛋白血症为NS诊断的必要条件。NS分为原发性和继发性两大类，约75%的NS是由原发性肾小球疾病引起，另约25%为继发性肾小球疾病引起，因此它并不是一个独立的疾病。目前在NS的规范化治疗中最成熟、最有经验的首选药物为糖皮质激素(glucocorticoid，GC)。

2.祖国医学对肾病综合征的认识

肾病综合征属于西医诊断，在中医文献中未见此病名，按照NS的临床表现与《黄帝内经》中有记述的“肾风”、“风水”类似。大多医家把NS以“水肿”辩证，其发生与多种因素相关，如外感六淫邪气、先天禀赋不足、饮食劳倦所伤等。诸多古代医籍及医家对本病进行了的论述。《素问•水热穴论》曰：“肾者至阴也，至阴者盛水也……肾者胃之关也；关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为肿”。《诸病源候论》所云：“水病者，由脾肾虚故也”。说明脏腑功能失调是发病的重要内在条件，以肾脾为主。《景岳全书•肿胀》云：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯是土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则上不制水而水反克，肾虚则水无所主而妄行。”说明了水肿的病位在肺、脾、肾，关键在肾。基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利[2]。现代医家在继承祖国医学的同时，结合临床经验，进一步提出了很多有特色的见解。

刘新祥[3]认为病机关键为“虚”，“壅”，“漏”。“虚”是发病之本，见脾肾两虚；“壅”是标实，见水、湿、瘀血停滞；“漏”指蛋白尿大量漏出。马鸿斌教授[4]认为本病发病的主要因素为患者禀赋不足，年老体弱，久病体虚：或劳倦内伤，致肺、脾、肾功能受损，在脏腑虚损的基础上，外感风邪、水湿、瘀血、湿热等而发病，病因为本虚标实，治疗应标本兼顾，扶正祛邪，其在临床灵活运用疏风清热法、健脾益气法、清热利湿法、补肾法、活血祛瘀法治疗NS，取得了良好的治疗效果。郭登洲教授[5]认为：随着生活水平提高，人们平日或多食肥甘厚味、或伤于七情、或起居不节，且临床对NS的治疗以应用激素为主，更助内热，从而使湿热内郁、气机不畅，三焦不利。因此认为NS湿热证的基本病机为湿热内郁，阻滞三焦。

3.现代医学对糖皮质激素的认识

现代医学研究认为GC是治疗NS的基本药物。GC是产生于肾上腺皮质束状带的一种内源性激素，而NS患者在治疗期需要长时间大剂量地服用外源性GC，激素可通过长反馈抑制促肾上腺皮质激素(ACTH)的合成与分泌，更甚至造成肾上腺皮质功能萎缩，分泌功能停止[6]，导致下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴(HPA)系统功能紊乱，抑制肾上腺皮质分泌功能，造成内源性皮质醇水平的下降，而血清皮质醇水平的持续降低可造成神经-内分泌-免疫调节紊乱，其主要表现为糖类、蛋白质、脂类、水、电解质代谢紊乱及免疫力低下所引起的一系列不良反应[7]。现阶段西医对GC毒副反应的预防与治疗常规分为两个方面：一是强调规范使用GC，二是对于治疗过程出现的毒副作用积极对症处理。

在使用糖皮质激素治疗NS的开始阶段，成年人强的松首始剂量为每天1mg/kg，但最多每天不宜超过80mg，并且以凌晨顿服为最佳，这样才与激素分泌的昼夜规律性相吻合，从而减轻应用激素的不良反应。在此阶段激素使用的剂量要足够，才能诱导NS迅速缓解，而且激素疗程需要保证用足8周，才能保证疗效和减少NS的复发，且降低不良反应的发生时。但患者使用大剂量的激素会出现肾阴虚火旺的表现，诸如：口咽干燥、头晕耳鸣、五心烦热、腰酸腿痛、舌质红、脉象沉细，此时辨证论治给予患者滋阴降火的中药，使患者症状减轻，能够坚持用药，同时还能显著提高疗效，缩短治疗疗程[8]。许多中医医家认为激素的药性偏阳，归于肾经，性同“少火”同时又具有“壮火”的副作用。故滋阴泻火法应当贯穿于应用激素的全过程，故宜用养阴清热、滋阴降火治疗，以减轻大剂量激素引起的阴虚火旺之证[9]。在临床实践中认真观察病人的用药反应[10]能逐步体会到激素的性质是属于纯阳之品，进入人体后逐渐形成真阴虚亏而真阳受限全过程。在这种认识的基础上拟定出本证的治疗应以滋养肾阴法为主。从养阴求阳着手，围绕滋阴清热补肾大法。务必使肾之阴阳达到动态中的平衡。朱笑飞等[11]认为激素是肾病综合征首选药物，激素的使用要遵循“起始量足，缓慢减量，维持要长”的原则，激素对NS有着良好的临床疗效，但其所带来的副作用也是比较大的，如果NS患者在激素治疗的同时配合中医辨证施治，不但可以减轻甚至消除副作用的产生，还可以保证激素的顺利使用，控制反跳，防止复发，提高激素的疗效。

4.清热滋肾法对糖皮质激素副作用的临床疗效

宋媛媛[12]认为以中医分阶段辨证施治对激素治疗肾病综合征有良好的相辅相成作用。她将病例随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组在对照组的基础上加用中药滋阴解毒方。观察治疗4周后的临床疗效。治疗组和对照组临床疗效差异有统计学意义（P＜0.O5）。由此可知中西医结合治疗NS可以提高临床疗效，减轻激素的副作用，减轻尿蛋白，调整皮质醇水平。

冼木森[13]选择15例均为采用激素标准疗程治疗8周后，尿蛋白转阴，减量则复发的患者。采用滋阴活血兼清热利湿法，治疗总有效率为80%。研究结果表明，将中西医治疗方法有机结合起来，既能提高临床疗效，又能最大限度地减少肾病综合征的复发，降低激素副作用。

芦广萍[14]在治疗NS时，采用中西医结合的治疗方法，在激素治疗的同时，予以中药辅助治疗3O例，对照组单纯西医治疗：常规强的松lmg／(kg•d)或细胞毒药物、利尿、调脂、抗凝、对症支持治疗，治疗组在此基础上予以滋阴降火生津中药（拟方为：生地、枸杞、女贞子、肥知母、玉竹、墨旱莲。）辅佐治疗，取得较满意效果，两组间有显著性差异，P＜0.05。

刘建民等[15]将100例成年女性NS患者随机分为治疗组与对照组各50例，对照组给予常规西医治疗；观察组在常规西医治疗基础上予滋阴益气中药治疗。连续治疗8周后，治疗组患者持续缓解率为88.0%，对照组持续缓解率为56.0%，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。根据研究认为滋阴益气中药可有效降低成年女性肾病综合征的复发率，提高临床疗效，控制反跳。

严安[16]将全部病例随机分为两组：治疗组52例，对照组5l例中，对照组予强的松lmg／kg／d，每晨8时顿服；环磷酰胺0.6静滴，每2周连续2天使用，每日1次卡托普利12.5mg，每日3次；潘生丁50～l00mg，每日3次。治疗组在对照组治疗方法的基础上，加用自拟清热化湿剂。治疗12周后尿蛋白转阴为缓解，蛋白未能转阴者为未缓解。经卡方检验P＜0.05，两组缓解率有显著性差异，治疗组缓解率优于对照组。

刘向萍[17]研究发现在开始时以大剂量冲击或中剂量激素治疗NS时，由于大剂量激素的应用，会引起医源性肾上腺皮质功能亢进，此时以滋阴降火法为主，配合大补阴丸加减治疗，可减轻大剂量激素所致阴虚火旺之症，缓解患者的不良反应。

因此，我们认为在激素的使用治疗过程中分阶段辩证使用中药是治疗NS患者的理想方法。

5.问题与展望

肾病综合征属于免疫相关疾病，目前西医治疗主要以依靠糖皮质激素控制疾病的进展为主联合降脂、抗凝、消肿等对症治疗，但众所周知糖皮质激素副作用大且在撤药过程中易出现疾病反复等情况，尤其在大剂量糖皮质激素使用的早期，患者容易出现大量副作用，给患者及家属带来身体和精神的双重折磨，影响治疗效果。如此时根据患者的疾病特点，予以清热滋肾中医中药的辨证论治，不但可以使激素的毒副作用降低或消除，并且可以保证激素的顺利使用，同时在降低尿蛋白，升高血浆蛋白，调脂，改善患者临床症状等方面较单一的西医治疗有显著优势。中医中药所具有的全方位、多靶点、多途径的特点，使中西医结合治疗更能起到增效减毒之功效。还可以使患者生活质量提升，使疾病进展减慢。综上所述，运用清热滋肾法治疗肾病综合征具有一定的优势，不但能更大限度地发挥激素的有效作用，还能克服激素的不良发应、副作用、并发症，两者相辅相成，已经取得了显著的临床疗效。但值得注意的是现阶段中医对NS的研究大多数只停留在临床疗效的观察上，缺乏对药物作用机制的深入研究。今后应更多地利用现代技术对NS的病理机制进行探索，以期进一步加强中药作用机制的研究。中医药对治疗NS有极强的灵活性和个体差异，在NS的治疗中，采用现代医学的相关治疗方法结合中医药治疗，通过辨证论治和专方专药相结合，更好地延缓NS进展，控制蛋白尿，改善肾脏功能，为患者减轻病痛带来希望，在治疗肾病综合征中有着广阔的前景。

[1]叶任高，李幼姬，刘冠贤.临床肾脏病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2007：156.

[2]周仲瑛.中医内科学[M].第7版.北京：中国中医药出版社.2003：347.

[3]毛以林，刘新祥教授治疗原发性肾病综合征经验[J].中医药通报，2004，3（4）:31-32.

[4]张高林，马鸿斌教授治疗肾病综合征经验探析 [J].西部中医药，2014，27（2）:60-61.

[5]边东，吕哲，娄菲菲，安然，王新爱，郭登洲教授治疗湿热型肾病综合征经验分析[J].河北中医药学报，2014，29（3）:52-53.

[6]姚泰.生理学[M].第6版.北京：人民卫生出版社.2003：365-368.

[7]黄炎.长期应用糖皮质激素的毒副作用[J].中国实用儿科杂志.2000，15(1)：15-16.

[8]李苗苗.激素与中药在治疗原发性肾病综合征中的运用探讨[J].中国现代药物应用，2009.(3)6：112-113359.

[9]贠清亮.对激素副反应的认识与用药心得[J].中医药信息，2002，19（1）：1.

[10]郑振洪，滋阴补肾法对肾病激素综合征的应用和体会 [J].江西中医药，1994，25（5）:30-32.

[11]朱笑飞，高山.肾病综合征用激素如何配合中药治疗[J]. 中国初级卫生保健，1999，13（1)：41.

[12]宋媛媛，中西医结合治疗肾病综合征20例临床疗效观察[J].医药卫生，2016，2（2）:278.

[13]冼木森，胡惠珍，滋阴活血法治疗难治性肾病综合征15例[J].医药世界，2006，7:177-178.

[14]芦广萍，庞学书，胡金萍，滋阴降火类中药辅佐治疗肾病综合征3O例[J].陕西中医，2007，28（7）:834-835.

[15]刘建民，张灵芝，张振芳，段利民，刘力亚，滋阴益气中药减少成年女性肾病综合征复发疗效观察[J].临床和实验医学杂志，2014，14（7）:545-548.

[16]严安，中西医结合治疗原发性肾病综合征临床观察[J].湖北中医杂志，2002，24（3）:22.

[17]刘向萍，中药缩减肾病应用激素六法[J].山西医药杂志，2009，38（1）:80.