从医疗质量管理角度谈加强医院医保管理新举措

2018-01-16王玮

医药前沿 2018年28期

王玮

（上海长征医院南京分院江苏南京 210015）

医疗质量管理是决定着一个医院各部门、科室与医疗服务的质量，其管理成效对于患者的生命安全和医院生存发展具有重要意义。在当前全民普及医保形势这一背景下，医务工作不仅应充分发挥自己精湛的医技，拥有高尚的医德，还要做好医院医保管理工作，在提供高质量医疗服务同时为患者安排合理使用医保基金，以减轻患者经济负担，同时为医院的带来经济利益。

1.加强医院医保管理的重要意义

医疗保险制度的建立，极大的促进了我国医疗保健事业的快速发展，对于保障城乡居民身体健康，提高人民身体素质发挥了积极作用，主要表现在我国医疗卫生事业迅速发展，规模不断扩大，医疗设施不断完善。近年来，政府开始推进全民医保制度，以进一步提高人民医疗保障覆盖率，为人民谋福。由于医保覆盖率的增加，参保人群和参保范围扩大，对于医院的医疗质量与医保管理工作也有了更高的要求。因此，在新时代背景下，应从医疗质量管理角度出发，加强医院医保管理。

2.从医疗质量管理角度加强医保管理的新举措

结合医疗质量PDCA循环理论（计划、执行、检查、处理），制定和实施新举措，做好医保管理工作。

2.1 完善医院医保管理体系

合理的医院医保管理体系对于加强医保管理起决定意义。医院应根据专家指导并结合本院实际情况建立合理的医保管理规章制度，并安排相关人员建立医保管理小组，对上述制度进行的实施情况进行核查，及时发现错误并纠正。合理的规章制度包括医疗保险管理规定、医保门诊就诊规定、住院患者医保管理等，可以对医疗行为进行约束，避免出现骗保、乱保等问题，同时应保证医疗质量管理；而医保管理小组则应全面掌握医保规章制度，严格做好本职工作，对医疗保险行为进行审查和管理。因此，一个完善的医院医保管理体系建立，在确保医疗质量的前提下，可以有效加强医院医保管理。

2.2 加强新医保政策的宣传

医保政策是政府部门制定的医保管理手段，不仅是一个医院医保管理体系建立的重要基础，也是提升医疗质量的重要手段，每一个医院都必须全面落实。因此，医院应加强对于新医保政策的宣传，组织所有医务工作者进行学习，务必使他们全面掌握医保政策，从而在工作中更好的落实，避免出现错误，从而加强医务工作者对医保的管理。另一方面，医保政策的针对对象是患者，所以还应通过下乡、媒体、设置宣传栏等手段对医保政策在患者中宣传，使他们熟悉医保政策，从而更好的配合医院的医保管理工作，减少矛盾和纠纷的发生。

2.3 规范医疗服务行为

医保管理过程中的主要矛盾便是医保服务的有限性与患者服务需求不断增加之间的矛盾，这些矛盾都被集中于医院，如果医疗服务出现不规范行为，将进一步激发这些矛盾，对于医院的医疗质量以及加强医保管理工作均能造成极其不利的影响。医院管理者必须应规范医疗服务行为，尤其是医疗服务收费方面，这是患者就医的敏感流程，不合理、不透明的收费会让患者对医院失去信任。因此，应根据医院情况，结合医保政策进行收费制度的定制，并将收费标准进行公示，协调好医院、医保政策、患者群众这三者之间的关系。

2.4 积极与上级部门合作与沟通

医保政策是经过上级部门经调研和严格审查的结果，针对各种问题都有相应的解决措施。在医院进行医保管理工作时，难免会出现棘手问题，医院一时难以解决，这时应及时与上级部门进行沟通处理，对问题进行解决。另外，由于地区的差异性加上各医院的不同特点，医保政策的制定往往存在局限性，甚至出现不合理的政策，对于医院的医保管理工作的进行造成不利影响，这时，应积极与上级部门合作沟通，对本院的医保政策的制定进行合理调整，使其能够完好的运用。

2.5 采用信息化手段

近年来，信息技术不断发展，给我们的生活带来了极大的便利，同样，信息手段也可运用于医院医保管理。可以采用HIS系统，对医保相关数据进行导出和导入，并利用数据分析出患者的服务需要，如贵重药物的提醒，另外还可对数据进行监控，及时发现医保管理工作中出现的问题。因此，医院应根据自身需要，投入资金，招纳计算机人才，构建信息系统辅助医保管理工作，在提升服务效率、质量的同时，加强医保管理。

2.6 做好医保管理审查工作

加强医院管理工作，应做好医保管理审查工作。应以医疗质量为基础，制定相应的审查制度，进行定期检查，这样不仅可以对医务工作者行为进行规范，更是加强医保管理的保障。一方面，应增强对医疗保险业务的审查，严格执行国家医疗保险管理规定，如药品医保管理；另外，应加强医疗保险控费管理审查，杜绝少保、骗保等现象，在保障患者医保利益的同时，保证医院的经济效益。