胃癌卵巢转移23例临床分析

厉瑶 厉学民 王连云 胡越

卵巢转移性肿瘤并不罕见，占卵巢恶性肿瘤的10%～30%[1]，常见来源于胃癌，包括胃癌同时性卵巢转移及胃癌术后异时性卵巢转移。卵巢是女性胃癌远处转移的主要靶器官，胃癌卵巢转移目前尚无理想的治疗策略，预后差、生存期短，是女性胃癌治疗中的难点。笔者回顾2006年1月至12月温州医科大学附属第二医院收治的8例胃癌卵巢转移患者和金华市中心医院收治的15例胃癌卵巢转移患者的临床资料，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者23例，年龄24～56岁，平均39.6岁；多为中青年女性。＜40岁者18例（78.2%），绝经前20例（86.9%），绝经后3例（13.0%）。以上腹部疼痛不适、腹胀或黑便等上消化道症状为首发症状者9例，以下腹部肿块、下腹部胀痛、阴道出血或月经紊乱等卵巢转移瘤常见症状为首发症状者12例，体检发现2例。胃肠外科初诊9例，妇科初诊14例。胃癌同时性卵巢转移21例，异时性卵巢转移2例。转移灶位于双侧卵巢者17例（73.9%），单侧者6例（其中右侧5例，左侧1例）。

1.2 病理资料 胃癌原发灶部位在胃窦部9例，胃体部10例，弥漫全胃4例。原发灶病理类型：印戒细胞癌17例，低分化腺癌5例，中分化腺癌1例。

1.3 影像学特点 全组患者均行胃镜、彩色B超、全腹部增强CT等检查。卵巢CT影像学特点为双侧或单侧卵巢肿块，大小不等，呈圆形、椭圆形或不规则分叶状，一般边界较清楚，肿块内密度不均，呈多房性，实质性部分有部分强化，腹腔盆腔内有少量或大量腹水。

1.4 治疗方法 23例患者中，2例胃癌同时性卵巢转移患者因病情较晚，未行手术治疗；15例行胃癌及卵巢转移瘤的同期手术；2例胃癌同时性卵巢转移和2例异时性卵巢转移行分期手术；另2例未行胃癌手术，仅行卵巢转移癌手术。本组行单侧或双侧附件切除术17例，全子宫并双侧附件切除、盆腔淋巴结清扫术4例。21例患者术后均接受化疗，给予顺铂（PDD）100mg腹腔内化疗1～3次，同时予以FAM、TFP方案全身化疗2～4个周期。未手术的2例患者亦给予相同方案的化疗。

2 结果

本组患者平均生存时间为14.5个月，全组1、2、3年生存率分别为56.5%、17.4%和4.3%。未行手术的2例患者平均生存时间为3.3个月，未行胃癌手术而仅行卵巢转移癌手术的2例患者平均生存时间为8.5个月。

3 讨论

3.1 胃癌卵巢转移的特征 本组患者平均年龄39.6岁，多为中青年；＜40岁者占78.2%，绝经前占86.9%，说明生殖期卵巢排卵是发生卵巢转移癌的主要条件。胃癌卵巢转移常见的症状是迅速增大的下腹部及盆腔包块，这与原发性卵巢肿瘤的表现并无差异。原发卵巢肿瘤患者的病灶多为单侧，而卵巢转移癌病灶通常为双侧，其中单侧转移者以右侧多见。本组患者转移灶位于双侧卵巢者17例，占73.9%，单侧者6例，其中右侧5例。胃癌卵巢转移的临床表现无特异性，本组患者以上腹部疼痛不适、腹胀或黑便等上消化道症状为首发症状者9例，以下腹部肿块、下腹部胀痛、阴道出血或月经紊乱等卵巢转移瘤常见症状为首发症状者12例，2例患者无任何临床症状，仅在体检时发现盆腔包块。因此该病临床诊断存在一定的难度，易误诊、漏诊，发现时往往病情已较晚。为提高术前诊断准确率，对卵巢肿瘤患者应详细询问病史，尤其要询问有无消化道症状。当怀疑卵巢转移瘤，则需进一步行内镜检查以明确诊断。对女性胃癌患者，尤其是年轻女性胃癌患者要注意询问月经史，仔细进行妇科检查和影像学检查，当发现盆腔肿物时，要高度警惕卵巢转移的可能。胃癌卵巢转移影像学常表现为实性、分叶状及对比强化的卵巢内病变，但也可表现为囊性或囊实性，在转移早期易被误诊为卵巢生理性增大，从而未能及早进行治疗[2]。笔者认为无论是胃肠道肿瘤手术还是卵巢肿瘤手术，术中都必须认真探查，利用腹腔镜全面探查整个腹腔，可减少漏诊，同时可避免大切口探查对患者造成的创伤，对术中高度怀疑胃肠道肿瘤转移的Krukenberg瘤患者，必要时于术中行胃肠镜检查及活检，以防遗漏原发灶。卵巢转移瘤通常体积较大，平均直径多为9cm，而卵巢原发肿瘤则通常较小[3]。转移灶被膜较完整，切面呈胶冻状，以印戒细胞癌为多见，本组17例为印戒细胞癌，占74.0%。原发胃癌多在胃窦幽门区及胃体，以BorrmannⅢ型常见，以印戒细胞癌、低分化腺癌为主，提示患者容易发生腹腔转移。

3.2 胃癌卵巢转移的治疗和预后 越来越多的文献报道手术尤其是根治性的手术能够明显延长胃癌卵巢转移患者的生存期，对于Ⅳ期胃癌同时或异时合并Krukenberg瘤的患者行转移灶切除术，可以获得更长的总生存期[4]。本组2例患者病情较晚，未予手术治疗,余21例患者，均进行了外科手术治疗。全部患者予以腹腔化疗及全身化疗，平均生存时间为14.5个月，1、2、3年生存率分别为56.5%、17.4%和4.3%。笔者认为应结合患者一般身体状况，术前充分评估原发灶的可切除性及远处转移灶情况来选择治疗方案。近年来笔者常规采用腹腔镜检查，可避免盲目的剖腹探查。早期行根治性切除术是治疗的最佳选择，研究发现，转移灶术后无肉眼肿瘤残留和转移灶范围局限于盆腔的胃癌卵巢转移患者预后较好[5]。手术切除范围为肉眼所见肿瘤的完整切除，包括胃癌根治术及全子宫、双附件及大网膜切除，同时尽可能地切除盆腔转移瘤。影响本病预后的重要因素是手术的彻底性及肿瘤扩散程度。而对于腹腔播散无法行肿瘤根治切除的患者，可行肿瘤细胞减灭术，理想的减瘤术要求尽量切除肿瘤灶，减小肿瘤负荷。对于存在压迫症状的患者可姑息手术以缓解症状。卵巢对原发癌转移有屏障作用，如果只切除卵巢反而会引起肿瘤广泛扩散。本组未予胃癌手术而仅予卵巢转移癌手术患者平均生存时间为8.5个月，明显低于胃癌及卵巢转移癌皆行手术者，因此应尽可能将胃癌及卵巢转移癌同时手术切除以提高患者生存时间。

胃癌卵巢转移属于晚期病例，预后很差，提高胃癌卵巢转移治疗效果的关键在于早期发现、早期治疗。常规行B超、CT、内镜、血清肿瘤标志物等检查有助于提高诊断准确率。一旦确诊，应积极行以手术为主的综合治疗以改善患者的预后。

[1]Antila R,Jalkanen J,Heikinheimo O.Comparison of secondary and primaryovarian malignancies reveals differences in theirpre-and perioperative characteristics［J］.Gynecol Oncol,2006,101(1):97-101.

[2]冯强,裴炜,郑朝旭,等.63例胃癌异时性卵巢转移临床病理特征及预后分析［J］.中国肿瘤临床,2013,40(9):534-538.

[3]Kobayashi O,Sugiyama Y,Cho H,et al.Clinical and pathological study of gastric cancer with ovarian metastasis[J].Int J Clin Oncol,2003,8(2):67-71.

[4]Cho JH,Lim JY,Choi AR,et al.Comparison of surgeryplus chemotherapy and palliative chemotherapy alone foradvanced gastric cancer with Krukenberg tumor[J].Cancer Res Treat,2015,47(4):697-705.

[5]Jun SY,Park JK.Metachronous ovarian metastases followingresection of the primary gastric cancer[J].J Gastric Cancer,2011,11(1):31-37.