重症过敏性紫癜的治疗进展

2018-01-16高源雪刘琦通讯作者

医药前沿 2018年30期

高源雪刘琦（通讯作者）

（贵州医科大学附属医院消化内科贵州贵阳 550000）

过敏性紫癜属于全身性疾病之一，在小儿中高发，主要病理改变为小血管炎症。有研究显示，国外过敏性紫癜的发病率约为0.05‰，国内过敏性紫癜在5～13岁儿童中比较多发，9月至次年3月发病率较高[1]。过敏性紫癜在临床中主要表现为皮肤紫癜、胃肠出血、腹痛、肾脏损害及关节痛等，病情因患者个体差异而有所不同，部分患者能够自行缓解。过敏性紫癜的并发症中，肾损害最为严重，孙倩[2]在其研究中显示，过敏性紫癜患儿中，20%～40%均存在肾损害症状，且这部分患儿中经过肾活检，明确有肾损害的患儿达到90%以上。过敏性紫癜成人患者中，据患者的临床症状可将病情严重程度划分为三级：轻度：皮肤瘀点或紫癜，且伴有呕吐、腹痛、肾炎、关节痛等至少一种症状；中度：在轻度基础上伴有尿蛋白1～2g/L、胃肠道出血、急性肾炎综合征等至少一种症状；重度：在中度基础上伴有急进性肾小球肾炎、尿蛋白2.0g/L以上、肾活检提示细胞新月体形成或肾病综合征等至少一种症状[3]。儿童中目前尚未对该病进行明确分级。在过敏性紫癜的治疗方面，应结合患者的临床表现、病理类型等选择合适的治疗措施。本文主要针对重症过敏性紫癜的治疗方法进行综述。

1.过敏性紫癜强化治疗

处于急性期的过敏性紫癜患者，并且存在严重腹痛症状时，糖皮质激素类药物治疗是主要方法。伴有关节肿痛的患者，激素治疗也有明显效果，通常肿痛在用药24h后即可消退。主要药物为氢化可的松，按照5～7mg/（kg·d）剂量，加入葡萄糖注射液内静脉滴注，连续2～3周治疗，病情即可有效控制[4]。有文献报道，对过敏性紫癜肾炎早期采用激素治疗，可降低疾病进展为持续性肾功能不全的危险性[5]。但同类研究中，也有学者认为糖皮质激素在预防疾病进展为慢性或终末肾及肾脏受累方面因样本量小证据不足，所以还需加大样本量进行研究[6]。

对于重症过敏性紫癜之一的紫癜性肾炎患儿，如果症状比较明显，则有必要进行肾活检。在治疗时，以血管紧张素转化酶抑制剂与激素联合治疗，对提高肾小球滤过率、减少蛋白尿具有较好的效果；此外，采用雷公藤多苷片与甲强龙冲击联合治疗效果也比较理想。对于急性器官血管炎病情严重者，可选用大剂量甲强龙冲击治疗，按照15～30mg/（kg·d）用药剂量（最大剂量不超过1000mg/d），一个疗程3d，根据患者病情改变情况，必要时1～2周后重复冲击3d。在静脉滴注用药过程中，对滴注速度需合理控制，每次不低于2h。在进行冲击治疗前，给予患者心电图常规检查，治疗时持续给予血压监测。冲击治疗过程中，每天给予患者0.5mg/kg剂量泼尼松片口服治疗，连续治疗6个月，期间根据患者病情可适当减少用药剂量，如6个月治疗后患者症状改善不明显，可适当延长疗程。期间给予患者其它免疫抑制剂药物使用，同时给予钙制剂、维生素D等药物预防骨质疏松[7]。有学者认为，如果患儿出现50%以上肾小球新月体形成、蛋白尿或肾功能下降，则需采用多种药物联合应用进行强化治疗，如霉酚酸酯、环孢素、来氟米特、硫唑嘌呤、尿激酶等药物对该病均有一定疗效[8]。

2.过敏性紫癜特殊治疗

临床研究表明，过敏性紫癜患者血液中白介素1、白介素6及肿瘤坏死因子等细胞因子含量较健康人群明显偏高[9]。近些年来，在重症过敏性紫癜治疗中，血液净化技术的应用逐渐增多，特别是对重症紫癜性肾炎患儿及药物治疗效果不佳病情反复发作的过敏性紫癜患者，血浆置换及血液灌流疗法的治疗效果已经得到广泛认可。朱颖[10]等人研究中显示，1例紫癜性肾炎重症患儿治疗初期，给予类固醇药物口服治疗后，出现意识模糊、急性头痛等症状，且患儿双侧视觉丢失，经头部MRI检查，结果显示双侧脑血管多处异常，最终选择血浆置换疗法，治疗后患儿症状均明显改善。林丽丹[11]在其研究中显示，1例过敏性紫癜女性患儿，7岁，出现意识障碍、视觉丢失及癫痫等症状，经头部MRI检查，显示两侧枕叶高信号，左侧顶叶高信号，同时进行眼底检查，显示多分枝视网膜血管闭塞，通过给予患儿口服激素联合静脉甲强龙冲击治疗，用药10d后，患儿仍然存在意识障碍，且有加重趋势，随即停止激素药物使用，给予血浆置换治疗，治疗后患儿眼底检查结果显示视网膜血管闭塞明显好转、意识逐渐恢复。表明因免疫复合物聚集导致的颅内出血、脑血管损坏等疾病，采用血浆置换治疗效果非常理想，可作为一线治疗方法，且该治疗方法在逆转神经后遗症方法有明显效果。

Ana Vujic[12]等人研究中，采用血浆置换方法对32例血管炎患儿进行治疗，患儿中疾病分类主要有抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、过敏性紫癜、结节性多动脉炎及未分类的血管炎等，从治疗结果来看，结节性多动脉炎患儿中，除1例存在胃肠道症状患儿治疗效果不佳外，其它患儿均治疗效果显著；中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎患儿中，肌酐清除率明显提高，治疗后炎症因子下降；过敏性紫癜患儿主要因新月体肾炎采用该治疗方法，治疗后患儿肾功能均恢复正常；其它患儿主要因一般血管改变或中枢神经系统症状采用该治疗方法，治疗后患儿中枢神经系统症状均显著改善。俞晨[13]等人在其研究中显示，采用多种药物联合对急进性紫癜性肾炎患儿进行治疗，同时配合血浆置换，治疗后患儿尿液检测结果及肾功能检查结果均正常。Purevdorj Narangerel[14]等人对儿童重症紫癜性肾炎采用单独血浆置换方法治疗，结果显示治疗后患儿平均肾小球滤过率均恢复正常，且不需要其它药物控制，表明血浆置换疗法单独应用于重症过敏性紫癜治疗中也有显著效果。

目前，国内有报道称利用国产血流灌流器，对体内免疫介质、细胞因子进行清除，经3～5次血液灌流治疗后，90例重症过敏性紫癜患儿皮疹均明显消退，其它症状也明显改善，治疗期间与药物治疗配合，所有患儿最终均痊愈[15]。另有对反复发作皮疹的过敏性紫癜患儿治疗的报道，通过血液灌流多次治疗后，患儿症状均明显改善，且从治疗效果来看，血液灌流疗法优于血浆置换，该疗法有效的避免了血液疾病传播的风险[16]。