17例EBTB后气道狭窄患者的介入治疗及护理

罗茂华

（自贡市第一人民医院呼吸科 四川 自贡 643000）

支气管结核也称为EBTB，是一种常见于支气管的黏膜，气管、黏膜下层、外膜、平滑肌、软骨的结核病。EBTB为特殊临床类型的肺外结核病，同时是一种下呼吸道结核，主要危害是肺不张、气道狭窄、闭塞与软化引起的肺通气功能障碍[1]。有报道，约有10%～40%的活动性肺结核患者并发EBTB，如EBTB没有及时发现和治疗，有很大部分会造成气道狭窄，甚至闭塞，造成肺毁损，使患者肺通气功能下降，临床表现为咳嗽、痰多，活动后呼吸困难，极大地影响患者的生活质量。我院自2014年1月—2016年12月，共完成了17例EBTB后气道狭窄病人的镜下介入治疗，术后肺通气功能明显改善，临床症状消失或缓解，取得了良好的治疗效果，提高了病人的生存及生活质量。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2014年01 月—2016年12月，我院共收治EBTB后气道狭窄患者17例，17例患者都有咳嗽、咳痰及不同程度的气促，肺通气功能不同程度的受损，支气管镜检查发现气道狭窄。其中男2例，女15例，年龄15～56岁，平均年龄31岁。其中主气管狭窄合并右主支气管狭窄2例，左主支气管狭窄7例，右主支气管狭窄5例，中间支气管狭窄3例。

1.2 治疗方法

本组均在静脉辅助麻醉下行支气管镜介入治疗。术前以2%利多卡因10ml行雾化吸入，咳嗽较剧烈者，术前舌下含化可待因片1片，然后静脉推注芬太尼+咪达唑仑，其用量根据年龄、体重及一般情况调整，待患者进入睡眠状态时行镜下治疗。包括球囊扩张术、冷冻术、支架置入术、针状刀瘢痕切开术及局部给药。17例患者最主要的治疗方式是球囊扩张联合冷冻术及局部选择给药，其中有1例行了气管支架植入术，有10例行了瘢痕松解术。本组患者每次手术时间为35～50min，手术过程顺利，术后生命体征平稳后送回病房。治疗次数3～6次，平均治疗次数4次。

1.3 疗效判断标准

术前和最后一次镜下治疗后，对狭窄段气管直径、气促评分进行评估，并进行肺通气功能检测。气道狭窄再通的疗效分为：（1）显效：狭窄改善达70～90%，肺功能恢复正常；（2）有效：狭窄改善达50%以上，肺功能大致正常，患者主观症状改善；（3）轻度有效：狭窄改善不足50%，肺功能轻度受损；（4）无效：临床上无主观和客观改善证据[2]。在临床上缺乏客观和主观改善的证据[2]。根据美国胸协会气促评分标准对于EBTB患者进行气促症状评分，其中正常为0级，快步行走的情况下发生气促为1级，平常步行的情况下气促为2级，平常步行时由于气促无法步行为3级，轻微活动时发生气促为4级[3]。

2.结果

2.1 气道狭窄再通的临床疗效

本组17例，显效11例，占64.7%，有效5例，占29.4%，轻度有效患者1例，占5.9%。本组未出现无效病例。

2.2 本组EBTB患者的气促评分

本组10例患者术前与治疗后的气促评分分别为（2.1+0.5)分、（0.9+0.6）分，治疗前后气促评分对比有统计学差异（P＜0.05)。

3.护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 气道狭窄的患者多有咳嗽、咳痰，活动后气促等表现，加之需多次的镜下治疗，每次治疗有一定的痛苦，费用相对较高，患者往往存在悲观、恐惧、自卑等心理。入院后责任护士即用通俗易懂的语言向患者及家属讲解该病的相关知识，讲解镜下治疗是该病的治疗关键，鼓励患者积极配合治疗，说明该病的治疗效果是显著的，并安排同类患者相互交流，增强其战胜疾病的信心。

3.1.2 气道准备 指导患者术前4h禁食禁饮，以避免术中及术后呕吐致窒息。术前15～20min以2%利多卡因10ml行雾化吸入，局部麻醉效果疗效好，副作用小[4-5]，其目的是大大减少插镜时的不适。护士要示范正确的方法，特别是女性患者要更多讲解。本组患者中，男性患者普遍雾化效果好，这与男性患者长期吸烟，雾化时能正确将麻药吸入气道有关。

3.1.3 用物及药物准备 准备好粗细适宜的消毒电子支气管镜，其器械孔道要能顺利通过球囊扩张管，准备好各种附件：不同型号的球囊扩张管、注药导管、针状刀，检查冷冻仪及电切设备的工作状态有无异常；准备足够的抗结核药和麻醉药；床旁准备抢救的用物及药物[6]。

3.2 术中护理

3.2.1 常规护理 指导患者头部后仰，取仰卧位，将呋麻滴鼻液滴入鼻腔，使用一次性口罩或者消毒纱布遮住眼睛，避免药物和痰液溅入引起刺激，告知患者维持头部位置，不能随意乱动。操作时不要讲话，如有不适以手势提醒医护人员，并将口中分泌物吐出，护士及时擦净口鼻周围污物，当镜子进入气管后，从器械孔道注入2%利多卡因5ml，当镜子到达隆突处，再注入2%利多卡因5ml[7]。

3.2.2 高压球囊扩张治疗的配合 （1）检查球囊及导管，连接高压枪泵，并向球囊注气加压，观察球囊及各连接有无漏气。（2）将选择好的球囊导管经润滑后从支气管镜器械孔道插入送至狭窄段气管或支气管，确定球囊导管上球囊远近两端的位置正好位于狭窄段两端，开始用枪泵向球囊注气，扩张时注意压力选择，可选择3～5个大气压，通常由低到高，密切观察患者反应及精确计算扩张时间[8]。在第一次扩张后根据狭窄部位的直径，确定无明显出血后，可反复冲填球囊3～4次，逐渐延长扩张时间，若球囊放气后气道直径明显增大，说明操作获得了即时成功。值得注意的时，有时一次扩张都有可能取得良好的效果，但在下一次治疗时，会发现增大的气管又有回缩现象，故需要多次的治疗和复查。在球囊扩张治疗过程中，其优势在于治疗后狭窄段延长不明显，若狭窄复发则再狭窄程度低于电凝治疗的效果，能够良好维持气道复张的临床疗效。操作时不要引起过度的气道撕裂伤，过深过长的撕裂仍会引起过度的瘢痕增生导致再狭窄的加重，因此对于瘢痕形成时间较长、任性很强的瘢痕，可采用针形电刀进行切割的方法对瘢痕进行松解，再扩张及局部用抗瘢痕药，效果更好[9-10]。

3.2.3支架植入及针状刀瘢痕切开的配合 气管支架植入的患者，最好在全麻下进行，置入后，经常检查支架的位置，并进行调整，及时吸出气管内分泌物，为了能顺利吸出痰液并观察远端支气管的情况，术中可能要更换不同型号的消毒镜 ，护士要提前做好准备。针状刀电切时，要暂停吸氧，协助医生找好正确的切开位置，并及时调整针头的位置，避免针头损伤支气管和内镜[11]。

3.2.4 病情观察 整个操作过程中，护士应严密的观察患者神志、面色等变化，观察有无烦躁、口唇发绀等表现。对患者SPO2和生命体征进行密切监测，在发现异常时及时告知医生，并配合医生对患者积极的抢救。

3.2.5 并发症的预防及处置 在镜下治疗和支气管镜检查过程中，都是通过侵入方式对患者的疾病进行检查和治疗，但是部分患者解剖变异，或者受到麻醉、疾病因素的影响，术中容易出现出血、麻醉意外、心肺意外等并发症。因此需要采取以下措施进行预防和处理：

（1）心肺意外的预防及处置：术前常规心电图检查，如发现异常，暂停手术。术前监测生命体征及SPO2，血压过高及SPO2过低，均停止手术。术中持续心电监护和SPO2监测，如发现异常，积极处理。本组6例患者术中发生窦性心动过速，同时3例患者口唇发绀，SPO2低于85%，暂停操作，增加氧流量，很快得到恢复。

（2）麻醉意外的预防及处置：根据患者的年龄、体重及一般情况严格掌握药物剂量，推药时及推药后均有医生床旁监护，床旁备齐急救的药物和器械，如呼吸兴奋剂、气管插管设备、简易呼吸气囊等。如发生意外，协助医生积极抢救。本组有5例出现打鼾，SPO2下降低于90%，给予仰额抬颌、增加氧流量后，SPO2很快恢复正常。

（3）出血的预防及处置：术前常规凝血检查发现异常病例则暂停手术。若少量出血则在局部喷洒肾上腺素溶液或冰盐水。帮助大出血的患者将气管内积血吸除，维持视野清晰和气道通畅，在局部使用凝血酶和肾上腺素可发挥良好的效果[6]。拔镜后改为患侧卧位，对患者全身使用止血药，急诊合血，特殊情况下输血治疗。给予患者一定的安慰，对其生命体征、面色、SPO2和末梢循环进行观察。本组一例患者在术中发生中等量出血，积极抢救后正常治愈出院。

3.3 术后指导

静脉辅助麻醉后，患者会出现头昏、恶心、呕吐等不适症状，鼓励其多休息，不能剧烈活动，也不能干集中精力的驾驶等工作。指导患者在术前利多卡因雾化吸入，术中帮助其利多卡因局部喷洒，降低咽部保护反射，防止进食时误吸。在术毕2h内，让患者常规禁食禁饮，进食前饮少量的温开水，若无呛咳等不适则予以进食。

4.讨论和分析

4.1 术前准备的注意事项及本组缺陷

术前健康宣教非常重要，责任护士在医生开出检查申请后，就应向患者交代检查前注意事项，如禁食禁饮时间，嘱咐病人准备好CT片，特备是外院检查CT的患者，病人预约时，气管镜室护士更应详细介绍，并合理安排检查次序，对有糖尿病的病人，检查可以安排在前面，避免病人禁食禁饮太久。本组因为没有有效进行术前宣教导致手术延期的有2例。镜下治疗的时间一般较长，选择的都是治疗镜，故最好经口进镜[12]。

4.2 术中配合注意事项及不足

术中注药时，量不宜太大，速度不宜过快，以免刺激病人咳嗽，增加操作时间和难度。球囊扩张时，密切观察病人的反应，特别是主支气管行扩张时，每次扩张的时间不宜＞15秒，行气道支架植入者，术前要先行气管镜检查和胸部CT及气道三维重建，术后注意观察呼吸、氧饱和度，协助病人及时咳出痰液。本组唯一一例气管支架植入者，术后发生了机械性痰液堵塞，经支气管镜镜下吸痰后，避免了窒息的发生。行冷冻者，时间不宜过久，注意冷冻仪压力的选择。

4.3 经验教训

行镜下治疗的患者，雾化吸入时可以加1支可比特，可以减少呼吸道分泌物及术中咳嗽；术前常规建立静脉通道，最好使用留置针，术中保留并维持静脉通道，本组患者有的因为术中未保留通道，术中追加药物或发生特殊情况需全身用药时，才现扎针，影响了操作时间和抢救时间；行气道支架植入者，最好在全麻下进行，可以减少病人的反应，使操作能顺利进行，术后密切监测生命体征、氧饱和度，指导病人咳嗽、排痰，必要时人工吸痰，本组唯一一例气管支架植入者，术后发生了机械性痰液堵塞，经支气管镜镜下吸痰后，避免了窒息的发生；肺结核患者，必须常规行支气管镜检查，以便及早发现和诊治支气管结核，本组显效的患者，都是瘢痕形成早期的患者；本组患者在高压球囊扩张的基础上，都进行了冷冻治疗+局部给药治疗（抗结核药+皮质激素或皮质激素），提高了病变组织局部的药物浓度，减轻了组织水肿，促进黏膜的修复，减少了肉芽组织的增生及纤维瘢痕的形成，所以效果较好；另外，对于瘢痕形成时间较长者，应用针形电刀松解瘢痕后再给予球囊扩张，效果更好。患者要定期复查肺功能和气管镜，以便了解气道狭窄的改善情况和肺功能恢复情况。

综上所述，采用合理、有效的支气管镜介入治疗，可以大大提高EBTB后气道狭窄的治疗效果，明显改善患者的临床症状，恢复肺通气功能，提高患者的生活质量。通过17例气道狭窄患者镜下治疗的观察及护理，笔者体会到护士细致的术前准备是每次治疗得以完成的前提；术中良好的护理配合是每次治疗得以成功的关键；术后细心的指导及观察对并发症的预防及疾病的康复也起着非常重要的作用。

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