颈部食管穿孔并发纵隔感染诊治分析

吴春雷，陈保富，马德华，何必立，叶中瑞，王春国，金将，胡权腾，朱成楚（浙江省台州医院，浙江 临海 317000）

颈部食管穿孔并发纵隔感染是临床上急危重症之一，常常出现感染性休克，病情凶险，病死率高，临床上需紧急手术处理。本组对13例颈部食管穿孔并发纵隔感染患者临床资料进行回顾性分析，旨在探讨临床综合救治方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年1月-2017年7月本院诊治的颈部食管穿孔患者13例，男8例，女5例；年龄 40-71 岁，平均（52±6）岁；病程 1-7 天，平均（4.7±1.5）天。13例均因吞食异物导致颈部食管穿孔，其中鱼刺4例，其他动物骨4例，枣核3例，金属锐器2例。临床表现：发热7例、颈部肿痛5例、吞咽困难4例，2例合并少尿、血压低、意识淡漠等感染性休克症状，抗感染治疗无法控制病情。术前均行颈部CT检查颈部脓肿、气肿，食管穿孔诊断明确。据胃镜和术中探查所见颈部食管穿孔长度 0.5～4.0cm。

1.2 治疗方法 全麻胃镜下取出异物，明确颈部食管穿孔部位、大小并留置鼻空肠营养管。行颈部食管脓肿切开引流术，手术切口多选择胸锁乳突肌前缘切口，沿颈部血管鞘内侧分离，游离出颈部食管，手指钝性游离至食管后方椎体和对侧颈部血管旁，彻底清除脓液后生理盐水反复冲洗。食管穿孔较大者，需行带蒂胸锁乳突肌瓣覆盖缝合，具体根据食管穿孔位置就近选择肌瓣蒂部；食管肌层血肿予肌层切开，清除血肿并止血。经颈部放置抗压引流管接负压吸引。术后禁食，经鼻空肠营养管鼻饲肠内营养和静脉肠外营养支持，纠正水、电解质紊乱，保证颈部引流管通畅。术后根据采集脓液细菌培养，根据药敏结果选择敏感抗生素治疗。1周后若体温、血象正常，颈部引流管无脓性液体，颈部肿痛症状消失，复查食管碘油造影未见食管外漏后方可进食。

2 结果

13例中2例行右颈侧脓肿切开引流；9例行左颈侧脓肿切开引流，其中1例为左颈食管肌层血肿切开引流+血肿清除并止血，3例行左颈侧脓肿切开引流+带蒂胸锁乳突肌食管穿孔覆盖缝合；2例合并休克者均行左颈侧脓肿切开引流，其中有1例因术后持续发热，颈部肿痛症状无缓解，行二次颈部脓肿切开引流术。手术治疗后13例均治愈，1周后恢复进食，全部患者门诊随访至术后6个月，均无食管狭窄、食管瘘，无颈部脓肿复发。

3 讨论

食管异物是常见的临床急症，民间多用饭团、馒头或食醋等强行下咽的错误方式进行处理，容易导致严重的颈部食管穿孔。根据食管自身解剖特点，颈段食管异物穿孔后感染向上可蔓延至咽后隙，向下可播散至胸部纵隔内。颈部食管异物穿孔临床表现为：发热、颈部肿痛、吞咽困难、皮下气肿等。临床多表现为明显的颈部肿痛伴发热，实验室检查可见血白细胞、CRP等感染性指标升高，一般单纯抗感染治疗无效。

临床疑诊颈部食管穿孔后，首选CT检查[1]，其中CT三维重建可以帮助确定异物位置，更有助于判断异物与血管的位置关系。本组13例根据病史、体征，并结合术前颈部CT检查，可见颈部食管异物且周围有脓肿或混合性积气积液，结合相关炎症性指标上升表现，颈部食管异物穿孔合并纵隔感染诊断明确。

颈部食管穿孔伴纵隔感染一旦诊断明确需要立即手术治疗。本组均在全麻后充分肌松状态下，根据术前颈部CT检查提示的异物位置，先行胃镜取出异物，并确定颈部食管穿孔位置、大小后，行颈部食管脓肿切开引流术。作者认为，当异物尖锐且靠近颈部血管或异物不规则嵌顿于颈部食管者，应直接手术并于直视下牵开血管，纵向切开食管取出异物，以保证最大程度减少血管损伤避免大出血。本组颈部食管穿孔11例发生在颈部食管左侧，故手术切口多选择左颈胸锁乳突肌前缘切口，根据具体食管裂伤部位和术前CT提示，颈部脓肿位置亦可选择右颈胸锁乳突肌前缘切口。由于纵隔感染导致食管组织充血水肿、炎症反应重，周围组织坏死、脓性积液，临床上有Ⅰ期直接食管修补以及纤维蛋白凝胶封闭食管穿孔相关报道[2]。受自体组织覆盖食管的相关报道启发[3-4]，对于食管穿孔较大者，本组采用带蒂胸锁乳突肌瓣覆盖缝合。本组共3例采用带蒂胸锁乳突肌食管穿孔覆盖缝合，其中2例动物骨卡顿者，采用食管纵向切开取出异物，间断缝合食管黏膜和肌层后均游离胸锁乳突肌带蒂肌瓣将食管切开处覆盖缝合；另1例因金属异物造成颈部食管左侧穿孔者，先行食管覆膜支架植入，2天后因剧烈咳嗽将支架咳出。转急诊手术颈侧切开引流+带蒂胸锁乳突肌瓣覆盖缝合。胸锁乳突肌瓣取材方便，可完全覆盖颈部食管，且不受长度限制，胸锁端及乳突端为均可选为蒂部，血供丰富，有利于炎症控制及食管穿孔愈合。

本组中有2例术前出现少尿、血压低，意识淡漠等休克症状，予补液、升压抗休克同时加强抗感染，并行急诊手术切开引流左颈侧脓肿。其中1例因术中脓肿清除不彻底，术后虽休克纠正，但发热等感染症状仍明显，复查颈部CT提示脓肿未清除，行二次颈侧脓肿切开引流术后感染得以控制。手术时机是决定预后的重要因素[5]，一旦诊断明确，需行急诊手术，尤其对合并感染性休克者，应尽量缩短手术时间，力求简单有效。

本组均常规采用鼻空肠营养管。手术结束前经胃镜留置鼻空肠营养管，术后肠内、肠外营养支持，使用敏感抗生素行颈部食管旁纵隔冲洗引流，促进食管愈合。鼻空肠营养管有效解决了术后营养支持，并避免胃食管反流甚至误吸的发生[6]。进食前行食管碘油造影既可明确食管穿孔部位愈合与否，又可排除食管狭窄可能。

对于颈部食管穿孔并发纵隔感染应尽早明确诊断，早期手术治疗有效，对并发感染性休克的危重患者，手术以简单的颈部切开引流为主，可及时控制感染，稳定病情，值得基层医院推广。