咳嗽致腹直肌断裂2例报告及诊疗体会

毛益虎 张亚群

（1四川省乐至县人民医院普外科 四川 资阳 641500）

（2四川省乐至县人民医院呼吸内科 四川 资阳 641500）

1.前言

咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但剧烈咳嗽有其不利的一面，如可导致胸痛，咯血，肋骨骨折等并发症。临床上剧烈咳嗽致腹直肌断裂、腹部血肿形成，实属罕见，且术前容易误诊。我院近两年收治了2例因剧烈咳嗽致腹直肌断裂、腹壁血肿形成病例，其中1例术前误诊为“急性阑尾炎”，2例均手术清除血肿，置血浆引流管，术后随访疗效满意。现将诊疗情况及体会报导如下。

2.病例资料

病例1：患者女性，60岁，因剧烈咳嗽后右下腹疼痛不适1+天入院，既往“慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿”病史，无腹部外伤史，无长期服用抗凝药物史。入院查体：生命体征平稳，痛苦貌，桶状胸，肋间隙增宽，右下腹约10cm×3cm皮肤青紫，右下腹压痛，反跳痛，腹肌紧张；辅助检查：血常规：WBC：11.83×109/L；中性细胞：8.40×109/L；生化、凝血功能均未见明显异常；彩超：阑尾区混合性回声，考虑阑尾炎？；胸部X片：二肺纹理增强，腹部平片：未见明显异常；入院诊断：急性阑尾炎？急诊手术治疗，术中见右下腹直肌鞘内约10cm×10cm巨大血肿，腹直肌部分断裂，肌肉组织水肿，皮下脂肪内血肿，右下腹腹膜肿胀，探查腹腔：阑尾未见明显异常，腹腔内无积血，手术清除血肿，取断裂处腹直肌送检，丝线缝合断裂腹直肌，电刀止血，于腹直肌鞘内留置烟卷引流条一根。术后给止咳，止血，换药，术后9天出院，术后病检提示：肌束见出血灶。

病例2：患者男性，75岁，因剧烈咳嗽后上腹剧痛7+入院，既往“慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿”病史，无腹部外伤史，无长期服用抗凝药物史。入院查体：生命特征平稳，痛苦貌，桶装胸，肋间歇增宽，双肺问及细湿罗音，左上腹见约9cm×8cm包块，无红肿，无破溃，边界欠清，质地软，压痛明显，全腹无反跳痛及肌紧张，辅助检查：血常规，生化，凝血功能，肿瘤标记物均未见明显异常，胸部X片：慢性支气管炎伴中肺感染，肺气肿，腹部CT：腹壁包块，考虑腹壁出血，彩超：左上腹皮下弱回声团；入院诊断：左上腹壁包快，考虑腹壁血肿。手术治疗，术中见：左上腹腹直肌腱划处断裂，腹直肌与腹直肌后鞘内约8cm×8cm血肿。手术清除血肿，丝线缝合断裂腹直肌，结扎出血血管，电刀止血，于血肿腔内留置烟卷引流一根，置血浆引流管一根接负压吸引。术后给予止咳，化痰，止血，换药。术后6天出院。

3.讨论

3.1 发病机制

腹壁血肿多为外伤所致，部分病员由于长期使用抗凝药或是合并高血压，加之老年患者血管脆性增加，剧烈咳嗽可致腹直肌内血管断裂出血，如本案例中两例患者均为老年患；老年合并慢性阻塞性肺疾病的患者由于长期肌肉缺氧变性，部分老年患者身体消瘦，肌肉萎缩，肌群体积减小，腹直肌强烈收缩时易发生断裂、出血，如本案中两例病员均为老年患者且均存在慢性阻塞性肺疾病史。腹直肌鞘内动脉曲折，腹直肌下部由坚强的肌胞膜包绕，而动脉分支进入肌肉以前又有较长一段距离，腹直肌后鞘下方海氏三角区为薄弱之点，对腹壁血管的保护支持作用均较差，当剧烈咳嗽时肌肉强烈收缩，此处血管易被撕裂出血。

3.2 诊断及误诊原因分析

由于多种因素，本病误诊率极高：笔者收集历年部分此类疾病报道，共12篇报道166例，其中来自临床科室8篇25例，来自超声检查科3[1-3]篇141例，临床科室25例中术前误诊11例，误诊率达44%；超声检查科141例中误诊6例，误诊率4.26%。而误诊病例中几乎100%术前误诊为“急性阑尾炎”。

因此类病例临床少见，医生对该疾病的认识不足、经验缺乏；询问病史不详细，遗漏剧烈咳嗽这一重要诱发因素；未详细了解既往病史，如慢性阻塞性肺疾病史，长期服用抗凝类药物等；彩超误诊误导，由于超声医师误诊给临床医生错误引导，如本报道中病例1；解剖学因素：由于douglas半环线以下的腹直肌无后鞘，此处腹直肌更容断裂，积血可沿腹膜外组织扩散而引起下腹部腹膜刺激征；因此，当右下腹腹直肌断裂可出现类似阑尾炎体征，容易与急性阑尾炎混淆而引起误诊，但部分病原可出现右下腹皮肤瘀斑，如本案中病例1，虽然术前查体见右下腹约10cm×3cm皮肤青紫，但未引起足够重视。

详细询问病史及仔细查体查体，尤其是典型剧烈咳嗽后腹部包块伴疼痛这一体征，结合彩超及CT等辅助检查可明确诊断。结合以往资料，笔者认为：高频彩色多普勒检查对于本病确诊及减少误诊具有重要意义，有学者对此类病例彩超误诊进行专项研究及经验总结提示：高频彩色多普勒超声对自发性腹壁血肿有较好的诊断及鉴别诊断价值[1]。

3.3 治疗

积极治疗原发诱因，治疗肺部疾病，抗感染，止咳，化痰，应用缓解支气管痉挛药物，尤其术后镇咳甚为重要，若术后镇咳效果不佳，可能再出血，直接影响治疗效；手术清除血肿：若血肿较小且无继续出血表现，可保守观察；血肿大者手术清除血肿，结扎断裂血管，缝合断裂肌肉，局部留置引流管，笔者体会：若组织水肿明显，渗出较多者，留置引流管+负压吸引效果较好。上腹壁病变手术以清除血肿局部止血为主，下腹壁病变，尤其是右下腹壁，可出现局限性腹膜刺激征表现，术前需排除腹腔内病，特别是与“急性阑尾炎”鉴别，若不能排除，术中可于腹膜小切口探查。

[1]莫韦宽.高频彩色多普勒超声对自发性腹壁血肿的诊断及鉴别诊断价值 [J].中国现代医生，2011-8，49（24）：120-121.

[2]邓青，赵新.自发性腹壁血肿的超声诊断 [J].实用临床医学（江西），2011，12（2）：89-90.

[3]白雅芝，王旭辉.腹直肌断裂超声误诊1例[J].宁夏医学院院报，2003-8，25（4)：310-311.