1例脑梗死患者服用氟伐他汀致肌酸激酶异常升高的药物分析

陈蓓蕾 倪晓

（1上海同济大学附属同济医院药剂科 上海 200333）

（2上海交通大学医学院附属仁济医院药剂科 上海 200127）

他汀类药物具有抗炎、抗栓及血管活性作用，可增加脑血流再灌注，减少自由基，促进新生血管及神经细胞的再生，减小梗死体积，改善卒中预后。而其常见的不良反应与用药剂量密切相关，以肌病和肝脏不良反应为主。有报道指出，在所有服用他汀类药物的患者中，肌病的发生率为0.1%～0.2%，横纹肌溶解症发生率为1/100万处方[1]。虽然该药的此种不良反应少见，但却直接影响患者生活质量及预后，且可影响患者是否能长期坚持服用他汀。本文就一例脑梗死患者服用氟伐他汀致肌酸激酶（CK）异常升高进行分析，以期为临床合理个体化给药提供参考，减少不良反应的发生风险。

1.病史摘要

患者，女，71岁，体形瘦小，偶尔饮少量饮酒。既往有高血压病史13年，最高达到145/90mmHg，服用氯沙坦钾控制尚可，2004年确诊腔梗后规律服用阿司匹林。2017-12-1患者在劳累后无明显诱因下出现言语含糊、思维混乱、情绪高涨、重复言语，以脑梗收入院。 由该患者入院前2017-12-02测得CK 639U/L偏高，LDL 2.33mmol/L，肝功能正常，追问病史，发现该患者既往有高血脂，门诊随访开具氟伐他汀胶囊40mg qnpo，自诉有随访验血无异常。故入院后予以停用氟伐他汀，观察该患者有否肌病临床表现，同时继续监测其血清学相关指标。患者在院期间虽CK异常偏高，但并无任何肌病相关的临床表现，2017-12-08复查CK 104U/L，恢复至正常值范围内。直至出院未再使用他汀类药物。

2.分析与讨论

他汀类药物主要有阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等，一般耐受性很好，并呈现出良好的安全性，但在某些患者中可能发生不良反应如肌肉毒性和对肝酶的影响。在随机对照试验中标准剂量他汀类药物治疗（即阿托伐他汀10～20mg，氟伐他汀40～80mg，洛伐他汀20～40mg，普伐他汀40mg，瑞舒伐他汀10mg和辛伐他汀20～40mg），发生肌病的风险非常低（＜0.01%），肌病的发生率与安慰剂相似[2]。

肌酸激酶是他汀类药物可能会引起升高导致横纹肌溶解的重要指标，根据《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[3]建议，他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减量或停药观察，即肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察。即使部分患者服药后发生肌酶升高，虽无肌肉症状，也不能排除他汀类药物的不良反应。因此，当发现该患者CK 639U/L异常升高时，立即予以停药观察，合理。

《2014他汀类药物安全性评价专家共识》[4]提及他汀肌毒性的可能机制包括：①引起肌细胞线粒体内的辅酶Q10缺乏，细胞代谢紊乱；②一直甲烃戊酸通路的中间产物异戊烯类的生物合成，影响细胞内信号传导通路中多种蛋白转录后修饰或激活；③抑制异戊烯焦磷酸合成，影响硒代半胱氨酸-tRNA的异戊烯化，使硒蛋白合成减少。他汀相关肌病的易患因素有：（1）高龄（尤其大于80岁）患者，女性多见；（2）体型瘦小、虚弱者；（3）多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤以糖尿病性肾功能不全多见）；（4）多种药物合用；（5）特殊状态如感染、创伤、围手术期、强体力劳动；（6）合用特殊药物或饮食如酗酒；（7）他汀用量；（8）特殊人群：甲状腺功能减退者、曾有CK升高史、既往服用降脂药物有肌痛史或肌肉症状家族史以及治疗过程中出现无法解释的肌肉痉挛等；（9）遗传因素。该患者为71岁老年女性，体形瘦小，偶尔饮少量饮酒，有高血压病史13年，服用氯沙坦钾控制尚可，于2004年确诊腔梗后规律服用阿司匹林，具有上述他汀相关肌病的易患因素。该患者虽属无症状性CK异常升高，但老年、瘦弱、患多种疾病也是发生横纹肌损害的患者特征。

该患者口服氟伐他汀40mg为标准剂量，虽然，氟伐他汀对CK影响最小，但引起CK升高致肌病是他汀类药物的共性，用药期间仍需警惕对其监测。

3.总结与建议

本例为脑梗死患者服用氟伐他汀致肌酸激酶异常升高的药物相关的不良反应分析。通过对他汀类药物的流行病学、发生肌病的概率的分析与比较，结合该患者老年、瘦弱伴有高血压病史13年等危险因素，得出氟伐他汀肌病相关的不良反应的发生概率较小，但仍需警惕肌酶和肝酶指标是否异常。

针对脑梗患者使用他汀类药物预防血栓，需密切关注患者的症状，同时定期监测肌酶和肝功能等实验室指标，及时发现异常，减少严重不良反应的发生，以确保患者用药的安全性。

[1]杜瑞雪.老年血脂异常患者如何规范应用他汀类药物[J].中华老年心脑血管病杂志，2014,16（4）：447-448.

[2] Gillett RC Jr,Norrell A.Considerations for safe use of statins:live enzyme abnormalities and muscle toxicity[J].Am Fam Physician,2011,83（6）：711-716.

[3]中华医学会神经病学分会.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48:258-273.

[4]他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志，2014，42（11）：890-894.