宫腔镜直视下取双子宫畸形患者嵌顿节育环1例

李梅 苏晓丽

（安徽医科大学第一附属医院 安徽 合肥 230022）

由于目前诊断方法的不确定性和既往系统分类方法的缺乏，子宫畸形在人群中的确切发病率并不明确，大约为1%～10%[1]，宫畸形包括中隔子宫、双角子宫、双子宫、单角子宫等多种类型，其中中隔子宫发生率最高，而双子宫较为罕见，其在子宫畸形中的发生率不超过8.4%[2]；有调查显示宫内节育环嵌顿发生率约为5.38%[3]。可见双子宫畸形伴节育环嵌顿的病例少之又少。2016年9月我科接诊一位双子宫畸形伴节育环嵌顿的患者，整个取环过程与医生默契配合，患者节育环顺利取出，现报道如下。

1.临床资料

患者女，48岁，围绝经期，末次月经2016年5月11日，临床诊断双子宫双宫颈单阴道畸形。以往月经规律，周期为7/30天，量中等，自然流产7个，顺产足月儿一个，20年前予双子宫分别放置圆形金属节育环各一枚，3个月前在外院盲取节育环，左侧子宫节育环顺利取出，右侧节育环发生嵌顿无法取出。B超示：右子宫前位，3.7cm×3.5cm×3.2m，宫内见节育环回声；左子宫前位，3.8cm×3.8cm×3.0cm，肌层扫及偏低回声2.1cm×2.0cm，内膜厚约0.4cm，B超结果：1.双子宫2.右子宫IUD 3.左子宫肌瘤。

2.难点分析

2.1 宫腔镜进入困难

2.1.1 围绝经期妇女宫颈萎缩 宫颈口缩小，且患者患双子宫畸形，故扩张宫颈至宫腔镜外径6mm难度较正常育龄期女性大。

2.1.2 双子宫畸形 宫颈位置有异于正常，更增加了宫腔镜进入的难度。

2.2 节育环查找困难

双子宫畸形患者子宫正常位置发生变化，加之患者另一宫腔患者子宫肌瘤。

2.3 节育环取出困难

2.3.1 节育环嵌顿患者取环过程中容易导致子宫穿孔，取环失败等并发症。

2.3.2 患者另一侧子宫患有2.1×2.0cm子宫肌瘤，节育环很有可能因另一子宫子宫肌瘤压迫而嵌顿。

2.3.3 患者宫颈口较小。

2.4 双子宫患者宫腔肌纤维量较正常宫腔少，易出血。

2.5 操作时间长，容易引发心脑综合症等并发症。

3.护理对策

3.1 术前准备

3.1.1 物品准备 除准备常规宫腔镜检查用物外还应准备一次性宫颈扩张棒两个；宫腔镜取环专用鳄口钳一把，鳄口钳前端有一对长的对齿，能牢固的夹紧节育器等宫腔异物；长血管钳2把，剪刀一把。

3.1.2 患者准备 完善心电图、胸片、血常规、血压等检查，肌注硫酸阿托品0.5mg以预防心脑综合症。给予患者心电监护。

3.2 术中配合

除常规宫腔镜下取环配合外还应注意如下特殊配合：

3.2.1 膨宫压力的调节 由于患者子宫较正常子宫稍小，膨宫压力要适当减小，笔者开始将膨压力降至11kpa，后将膨宫压力升至12kpa视野清晰。

3.2.2 查找节育环 术者将宫腔镜先进入左侧宫腔见左侧宫腔规则，内膜均匀，无异常发现，后进入右侧宫腔，见右侧宫腔内膜均匀，左侧壁有一约2×2cm的突起，见一枚圆形金属节育环嵌顿于此，结合超声诊断此处应为左侧宫腔肌层肌瘤压迫所致。

3.2.3 直视下取节育环的配合 术者将节育环定位准确，笔者取专用鳄口钳通过宫腔镜活检孔道进入宫腔，在离节育环约0.5cm处打开钳子，在宫颈内口处节育环再次嵌顿无法取出，术者使用长血管钳夹住节育环环形臂后撤出内镜及鳄口钳，剪刀在两血管钳中间将节育环剪断，撤掉一血管钳将环形节育器直线拉出。再次进入右侧宫腔，发现无节育环残留，宫腔宫颈有少量出血，其它无异常，操作顺利完成。

3.3 术后观察及健康教育

3.3.1 协助患者至观察室休息，观察患者出血量及腹痛情况。患者卧床半小时，查看无异常出血。患者在家属陪同下离院。

3.3.2 术后一周电话回访，患者无不良并发症，患者对护理满意度高。

4.讨论

此例患者为双子宫畸形患者，这类患者嵌顿环的取出难度更大，术前特殊物品准备如一次性宫颈扩张棒、取环专用鳄口钳、长血管钳、剪刀等，术后的病情观察是保证该例患者宫腔镜下取环手术成功的关键。

4.1 一次性宫颈扩张棒的使用

但是宫腔镜顺利进入宫腔是前提，笔者从事宫腔镜工作7年余，观察发现一次性宫颈扩张棒不仅能有效扩张宫颈还能起到麻醉作用，减少了扩张宫颈带来的痛苦，值得临床推广使用。

4.2 鳄口钳的使用

鳄口钳是一种能经过宫腔镜活检 钳道的用来取异物的特殊附件，由于其直径小、钳口小，使用时要有一定技巧，均应合适恰当。

4.3 变圆形节育环为线形节育环

针对嵌顿于子宫内膜或肌层的圆形节育环取出时若强行取出会导致取环失败、严重者会出现子宫穿等严重并发症。但前提是必须能固定住节育环环形臂防止剪断后节育环回缩进入子宫无法取出，因此与术者密切配合十分重要。该患者节育环取至宫颈内口处再次嵌顿，如不使用此方法很难将节育环取出。

[1] CHAN Y－y，Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies: a systematicreview[J].Ultrasound in Obstetrics＆Gynecology: the OfficialJournal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，2011，38(4).

[2]孙馥箐.双子宫畸形伴双侧子宫腺肌病与左侧子宫肌瘤1例并文献复习[J].中国计划生育和妇产科，2016，8(4).

[3]汤凯萍.节育汤环嵌顿125例分析[J].中国社区医师，2012，14(16).