三踝骨折的手术治疗体会

吴生平 邓先堂

（三台县中医骨科医院 四川 绵阳 621100）

三踝骨折属临床高发关节内骨折，可累及关节稳定及关节面，一旦患者未得到及时有效的治疗，则会出现关节功能障碍，引发关节强直、关节不稳、创伤性关节炎等，目前临床治疗以恢复踝穴完整性、负重关节面光滑、促进距骨位置复原为主要指导理念[1]。为了系统性研究现行治疗方案，本文就三踝骨折的手术治疗方法及效果展开了下述研究。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院骨科2014年3月至2017年3月收治的三踝骨折患者87例作为研究对象，回顾性分析患者临床资料，全部患者经X线片检查确诊，受伤至手术时间≤14d。患者男57例，女30例，年龄19～56岁，平均（30.23±3.45）岁；致伤原因包括车祸43例，生活扭伤33例，高空坠落11例；按照Lauge-Hansen法分类骨折类型包括旋后-外旋型36例，旋前-外展型26例，旋前-外旋型25例。。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：结合患者病况行连续硬膜外麻醉或腰麻，患者取仰卧位，侧臀下垫靠沙袋，术中使用止血带减少出血量，保证术野清晰度。术中先固定后踝，再结合骨折具体情况决定内外踝固定顺序。采用Gatellier-Chastang后外侧入路显露后踝，利用拉力螺钉固定，待骨块复位满意后，用骨膜剥离器推顶骨块完成复位，由前向后拧入2枚拉力螺钉。外踝用1/3管型板、重建钢板、解剖板进行固定，充分塑性，置于后外侧。围绕内踝尖作内侧长弧形切口，避免损伤隐静脉和隐神经，内踝复位完后用1枚拉力螺钉和1枚克式针固定。判断下胫腓联合稳定性，针对不稳定者于踝关节上方约3cm处，与胫距关节面平行，采用非拉力方式经腓骨向胫骨内部拧入皮质骨螺钉1枚，穿过3层皮质后固定，自后外部向前内倾25～30°，于小腿关节最大背伸位固定，避免踝穴过紧，影响背伸。经C型壁透视观察后确认复位良好，内固定方位正常后，冲洗安置引流管，逐层关闭切口，石膏托外固定。

1.2.2 康复锻炼：术后1周指导患者进行膝关节主动和被动屈曲练习，10～20min/次，2次/d。术后2～3周拆线，拆除石膏，进行踝关节主动、被动屈曲锻炼，早期运动幅度10～20°，逐渐增加锻炼幅度，以患者耐受为宜，防止术后切口开裂。术后4～6周，扶拐下地行走锻炼，步行时健足与两拐呈三角形，确保受力均匀。术后7～12周，采用三点步行法展开扶拐负重锻炼，单侧骨折患者术后5～10周展开负重行走锻炼，双侧骨折患者术后11～12周开始扶轮椅活动锻炼，循序渐进。术后6个月进行完全负重行走锻炼。

1.3 观察指标

术后12个月，根据美国矫形外科足踝协会（AOFAS）Maryland足功能评分标准[2]判定疗效：①优秀：90～100分；②良好：75～89分；③尚可：50～74分；④较差：＜50分，优良率=（①+②）/55×100%，统计优良率。

2.结果

87例患者骨折愈合情况如下，其中优秀63例，占比72.41%，良好15例，占比17.24%，尚可8例，占比9.20%，较差1例，占比1.15%，优良率89.66%（78/87）。未见骨不连，患者均恢复正常行走能力，57例可正常活动。1例患者未遵医嘱，运动过量，下胫腓处固定螺钉断裂，无法及时取出，术后1年出现断裂。

3.讨论

临床实践证明踝关节骨折手术治疗的最佳时机为局部水肿、骨折处皮肤张力性水疱出现之前，如无法进行急诊手术，需待患者局部肿胀消退后方可进行手术治疗[3]。本组病例中71例未伤后2～9h内行手术治疗，6例入院时患处已形成张力性水疱，4例局部皮肤严重擦伤，6例复合伤病例均延迟8～14d行手术治疗。延期患者采用简单闭合手法修复联合石膏托外固定，待患处表层皮肤水疱消退，无渗出，患处皮纹征出现后方给予手术治疗，87患者骨折愈合优良率89.66%，未见骨不连，术后1年患者均恢复正常行走能力，仅1例患者因故无法及时取出固定螺钉，预后良好。因此必须合理选择手术时机。同时在踝部固定期间，需要充分结合患者实际情况，选择合适的入针、固定处，以便后续愈合取钉方便[4]。近年来术后恢复已成为临床研究的重要课题之一，据国内外相关报道显示，功能锻炼是手术治疗三踝骨折的必经环节，早期主动和被动持续运动有助于促进局部血运，改善患者静脉回流，降低深静脉血栓发生率，促进软骨愈合。

综上所述,手术治疗三踝骨折必须注重合理选择手术时间，结合患者病情选择适宜的固定方式，根据患者耐受程度展开术后康复功能训练，从而取得最佳预后效果。