颈椎泪滴样骨折的法医学鉴定1例

陈丽娜

（温州医科大学司法鉴定中心 浙江 温州 325000）

颈椎泪滴样骨折是临床常用的术语，泛指椎体前部冠状面有三角形或四方形骨折块的颈椎损伤。由于颈椎泪滴样骨折在法医临床实际工作中较少见，故对该类损伤相对认识也较少。

1.案例资料

1.1 一般情况

谢某，男性，61岁，于2017年7月2日驾驶电动三轮车发生道路交通事故受伤。临床检查：前额创口长约4cm，可触及皮下血肿，无波动感；颈部压痛，双肩部及双上臂痛觉过敏，双前臂桡侧及双手痛觉迟钝，双手握力Ⅳ级；双下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，感觉灵敏。摄片示右额头皮血肿，颈6椎两侧前结节骨折。经临床予枕颌带持续牵引、预防创口感染、脱水、促进神经修复、促进骨折愈合及颈托外固定等对症支持治疗。经医院诊断为：颈髓损伤，颈6椎体两侧横突前结节骨折，头皮血肿及前额软组织挫裂伤。

1.2 鉴定过程

法医临床学检查：自行步入检查室，神志清，查体合作。前额部见一长4.0cm不规则线性瘢痕，色淡红，稍凹陷。四肢肌张力正常，左上肢肌力Ⅳ级，右上肢及双下肢肌力Ⅴ级。左侧肱二头肌反射（-）、右侧肱二头肌反射（++），左侧肱三头肌反射（+）、右侧肱三头肌反射（++），左侧桡骨膜反射（-）、右侧桡骨膜反射（++），双侧霍夫曼征（-）。双下肢腱反射正常，其余病理征未引出。

2017年7月2日CT片示颈3椎体前下缘见泪滴样小骨碎片，颈3/4椎间序列欠佳，颈3椎体向后稍移位，颈6椎体两侧横突见骨质断裂，提示颈3椎体前下缘泪滴样骨折伴颈3椎体向后轻度移位，颈6椎体两侧横突骨折。7月4日MRI片示颈1～5椎前韧带在T2WI上见条片状高信号，C3/4椎间序列欠佳，前后稍移位，椎间盘向前突出，相应部位颈髓受压，提示前纵韧带损伤，C3/4椎间移位。

2018年1月16日肌电图检查提示：EMG 所检查部分肌肉静息时见失神经电位，随意收缩时肱三头肌长头见宽大MU，重收缩时MU数量减少，呈少量-单纯相或单纯相，其余肌肉未见明显异常；MCV 所检查神经远端潜伏期正常；印象：神经源性损害（考虑根性损害）。

1.3 泪滴样骨折、颈髓损伤的认定及与外伤的因果关系

受伤当时临床检查见前额创口，可触及皮下血肿，颈部压痛，双肩部及双上臂痛觉过敏，双前臂桡侧及双手痛觉迟钝，双手握力Ⅳ级。复阅伤后CT片及MRI片示颈3椎体前下缘泪滴样骨折伴颈3椎体向后轻度移位，颈6椎体两侧横突骨折，前纵韧带损伤，椎间盘向前突出，相应部位颈髓受压，符合伸展泪滴样骨折影像学特征。现场检查见前额部瘢痕，左上肢单瘫（肌力Ⅳ级，左侧肱二头肌反射、桡骨膜反射消失）。肌电图检查提示神经源性损害（考虑根性损害）。根据上述损伤的形态特征、临床表现、影像学表现结合案情、现场检验及肌电图检查，分析认为其损伤（颈3椎体伸展泪滴样骨折伴颈髓损伤）及后遗症（左上肢单瘫肌力Ⅳ级）与此次外伤存在直接因果关系。

1.4 伤残评定

被鉴定人颈髓损伤遗留左上肢单瘫（肌力Ⅳ级），参照《人体损伤致残程度分级》第5.8.1.5）项之规定，构成八级伤残。

2.讨论

泪滴样骨折主要有以下两种情况：

2.1 屈曲泪滴样骨折

发生在轴向压缩屈曲损伤，系轴向负载暴力加屈曲暴力引起的椎体骨折，在椎体前下方出现挤压碎裂的三角形骨块，剪力通过椎间盘、椎体后移位向椎管，后部骨-韧带结构的牵张损伤使大多数患者合并棘突间分离和棘突及椎板骨折，椎间盘及前后纵韧带和其他稳压结构可全部破坏，所以极不稳定，而且常合并相应脊髓损伤。临床常出现颈髓前部损伤综合征，表现为损伤平面以下四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉。

2.2 伸展泪滴样骨折

发生在颈椎后脱位（又名过伸性脱位），是由于作用于面、额部的暴力引起头颈部过度仰伸，当其力量超过前纵韧带强度时，则该韧带首先破裂，随着暴力持续，可发生椎间盘水平状破裂、上一椎体前下缘撕脱骨折（即泪滴样骨折）和后纵韧带断裂，损伤的结果使上位椎体下缘在下位椎体上缘向后移动，并有脊柱后凸，形成颈椎后脱位，脊髓嵌夹在皱缩的黄韧带和上位椎体后缘之间而造成损伤，多数表现为脊髓中央管周围综合征，常常发生于交通事故和高处坠落头部着地时，患者额部常有外伤痕迹。脊髓中央管周围综合征表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，骶部损伤最轻，手部最重，感觉和运动均为不全损害，预后较差，功能恢复一般也从下肢开始。

本文所报道的案例即为典型的伸展泪滴样骨折，存在以下几个特点（1）常常发生于交通事故和高处坠落头部着地时，额部常有外伤痕迹（本例系交通事故损伤，前额见创口，可触及皮下血肿）；（2）伴颈部疼痛（本例颈部有压痛）；（3）典型的影像学表现为颈椎椎体（损伤的椎间盘上一椎体）前下缘大小不等的泪滴样骨折块，前纵韧带损伤，椎间盘损伤，上位椎体下缘在下位椎体上缘可向后移动（本例影像片提示颈3椎体前下缘见泪滴样骨折块伴颈3椎体向后轻度移位，前纵韧带损伤，椎间盘向前突出，相应部位颈髓受压）；（4）常伴有脊髓损伤情况，多数表现为脊髓中央管周围综合征（本例临床表现为双肩部及双上臂痛觉过敏，双前臂桡侧及双手痛觉迟钝，双手握力Ⅳ级；法医临床学检查左上肢肌力Ⅳ级，右上肢及双下肢肌力Ⅴ级，左侧肱二头肌反射、桡骨膜反射消失；肌电图检查提示神经源性损害）。

值得注意的是，本例MRI片（伤后第3天）仅提示颈髓受压，椎管内颈髓未见明显高低异常信号影，之后未再复查，早期的颈髓损伤在MRI上可呈等信号而难以清楚显示。加之有些基层小医院医疗水平有限，常常会遗漏或忽略泪滴样小骨块等特殊征象，出院时未准确评估患者肌力情况（本例出院记录提示四肢肌力Ⅴ级）。遇到上述情况，若仅依据病历的文字记载，就会出现漏鉴，对被鉴定人造成相应损失。

在实际鉴定过程中，尤其面对像颈椎骨折这种复杂且多样性损伤的情况，千万不只迷信病历的文字记载，需要仔细复阅影像片，依靠各项客观的辅助检查及严谨准确的现场体格检查，去伪存真，避免漏鉴、错鉴等情况的出现。