小儿常见社区获得性肺炎的诊治进展

吕春娥

（新疆富蕴县人民医院 新疆 阿勒泰 836199）

社区获得性肺炎（cummunity acquired pneumonia，CAP）指在医院外由多种病原微生物感染后罹患的感染性肺实质炎症。常伴有近期出现的咳嗽、咳痰、发热、呼吸不畅等[1]。小儿因免疫系统尚不完全成熟、免疫力低下，容易发生呼吸道反复感染[2]，控制不佳而发生社区获得性肺炎，甚至危及生命。因而早起诊断并有针对性的基于抗感染治疗及其重要。本文针对常见的小儿社区获得性肺炎的诊治进行阐述。

1.常见摄取获得性肺炎-肺炎链球菌肺炎

肺炎作为小儿常见的呼吸系统感染性疾病，也是儿童重要的死亡原因[3]。受小儿年龄、居住环境与气候及经济条件影响，不同地区患儿感染的细菌种类各有不同。小儿按社区获得性肺炎常见的致病菌为有肺炎链球菌、结核分支杆菌、支原体、克雷伯杆菌、军团菌等。其中肺炎链球菌（Streptococcus Pneumoniae,SP）是发展中国家与发达国家各年龄段小儿CAP重要的致病菌之一，据统计全球每年死于肺炎链球菌感染性疾病的患儿高达300万。由此可见SP仍是威胁儿童健康的重要社区感染性病原菌。

肺炎链球菌是一种寄居于口腔、鼻咽和咽喉部正常存在的机会致病菌。儿童鼻咽部携带率高于成年人，且主要携带宿主是婴幼儿，在发展中国家SP的携带率可高达85%。SP不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞，其主要的毒力因素是其细胞外壁荚膜含有的高分子多糖体荚膜，具有抗吞噬作用。小儿受寒冷刺激、睡眠欠佳或淋雨等致使机体免疫力低下时，正常寄居于口腔鼻咽部的SP穿过呼吸道粘膜侵入机体，通过细胞壁复合物表面多糖抗原等引起宿主免疫应答，破坏组织器官。小儿免疫系统尚未完全成熟，机体免疫力较低，肺炎链球菌穿过呼吸道自然防御系统转移至肺部或进入血液循环系统，引起细菌性肺炎、脓毒血症等。机体免疫差、感染细菌较多、致病力强的时可危及患儿性命。

2.肺炎链球菌肺炎的诊断

小儿肺炎链球菌感染后常有多急性起病，伴有上呼吸道感染前趋症状，突发高热、寒战、肌肉酸痛，体温高达39～40℃的稽留热，脉搏增快、呼吸急促。呈现急病面容，面颊绯红、鼻翼煽动、皮肤灼热干燥。肺部叩诊浊音，触诊语颤增强，听诊闻及支气管呼吸音、湿罗音等。因近年来抗生素的广泛应用，肺炎链球菌肺炎的症状、起病方式不再典型。加之患儿年龄较小，病情进展较急并伴有高热而不能正确表达疾病相关信息，对改疾病的诊断除外搜集症状、体征外，仍需要一定的辅助检验、检查以佐证。细菌感染后血常规中白细胞升高，中性粒细胞百分比多高于0.8，并出现核左移。痰培养阳性可确定病原体。疾病多急剧发作，进展快，胸部CT检查对及时诊断肺炎链球菌感染具有一定的诊断意义。

链球菌感染肺炎为局限于肺泡腔的炎性病变，为单核淋巴细胞在局部组织聚集，胸部CT检查早期进件肺纹理增粗或病变肺段、肺叶磨玻璃影、网状影和支气管壁增厚。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，影像学检查呈现大片炎症浸润影或实变影，并可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。治疗后消散期复查时，因浸润逐渐吸收，可见“假空洞征”；且肺炎链球菌肺炎出现胸腔积液可能较大。

3.肺炎链球菌的治疗

肺炎链球菌属于革兰式阳性球菌，侵入肺部主要通过细胞壁复合物表面多糖抗原与溶血素、水解酶等引起宿主免疫应答，该病一般不累及支气管，仅表现为肺实质炎症。抗生素抗感染治疗是社区获得性肺炎主要治疗手段，可有效杀灭病原菌，减轻肺部症状，加速临床症状缓解。既往抗肺炎链球菌肺炎治疗方案首选青霉素C抗菌，结合支持治疗、预防并发症。但近年来抗生素广泛使用和滥用，耐药性肺炎链球菌肺炎发病率逐年增高，SP通过青霉素结合蛋白的改变产生青霉素耐药菌，不敏感率高达61%，对临床对症治疗带来极大地威胁。

耐药菌引起广泛关注后，临床工作中抗生素应用应根据病情合理选择抗生素，尽量在细菌及药敏实验基础上针对性的选用抗生素；对于广谱及窄谱抗生素，尽量使用窄谱抗生素；尽量使用单一抗生素；采用序贯治疗原则，在患儿病情控制后及时合理的降阶梯治疗，尽量避免细菌感染可能。根据抗生素应用原则，在小儿肺炎链球菌肺炎治疗过程中，可在化学检验、影响检查等确定病情后，根据细菌学培养结果逐步选用青霉素、头孢菌素、莫西沙星、万古霉素、利奈唑胺抗菌对症治疗。但值得注意的是万古霉素在应用过程中可能出现肾脏不良反应，氟喹诺酮类药物又会影响患儿骨骼生长、发育，故而不建议临床肺炎链球菌感染患儿直接应用，建议严格根据 抗菌药物临床应用指南原则逐级应用。如果临床工作中不可避免应用副作用较强的抗菌药物时，可在与患儿家属沟通后应用，病情得以控制后按照序贯治疗原则降阶梯用药。

综上所述，小儿常见社区获得性肺炎类型为肺炎链球菌肺炎，发病后可根据患儿症状、体征特点及影像学检查结果确定诊断。在治疗中，患儿休息、加强营养支持治疗，建议根据细菌学检查结果选用敏感抗生素，严格遵循抗生素应用原则合理用药，尽可能避免抗生素不合理应用诱导耐药菌的出现。