自发性孤立性肠系膜上动脉夹层支架植入术并发症的预防及护理

封华　陶淑珍　陈芳　沈佩儿

自发性孤立性肠系膜上动脉夹层（SIDSMA）是指原发于肠系膜上动脉且不合并主动脉夹层的病变。1947年Bauersfeld[1]报道了第1例SIDSMA患者。随着临床对此病的不断认识及CT血管造影术（CTA）的普及，越来越多的SIDSMA被及时发现，并且治疗技术也在不断发展，目前肠系膜上动脉支架植入术已成为其有效治疗手段[2]。支架植入术后的护理是预防并发症发生及加速康复的重要一环。现笔者回顾本院血管外科2013年1月至2016年12月收治的行肠系膜上动脉支架植入术的68例SIDSMA患者的临床资料，将其治疗方法、术前术后并发症预防与护理措施总结如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组68例患者中男60例，女8例；年龄32～78（55.2±8.1）岁；临床表现为腹痛62例，无症状6例；吸烟者33例，伴有高血压24例、糖尿病3例、高血脂16例、动脉粥样硬化18例，既往有心脏病3例、腹腔内肿瘤2例（均已行外科开放性手术治疗）。本组患者均由CTA明确诊断，依据影像学表现将其分为5型，其中Ⅱ型8例（11.8%），Ⅲ型32例（47.1%），Ⅳ型13例（19.1%），Ⅴ型15例（22.1%）；病变累及肠系膜上动脉的分支动脉59例（86.8%）。

1.2治疗方法本组3例Ⅴ型患者SIDSMA发生破裂大出血，家属放弃治疗自动出院。65例患者成功行血管腔内支架植入术，从股动脉入路52例，肱动脉入路13例；术前均常规全身肝素化，经穿刺点置入6F血管鞘，导丝导管超选择插入肠系膜上动脉后造影，明确破口位置、夹层累及范围及肠系膜远端血供情况；结合术前CTA结果，选择合适尺寸的支架（如果为假腔瘤样扩张的Ⅴ型SIDSMA，则利用弹簧栓栓塞瘤体）；术后常规予低分子肝素、阿司匹林口服抗凝治疗。

1.3并发症及随访结果本组行支架植入术的65例患者术前发生肠缺血坏死行急诊小肠部分切除术5例；术后发生穿刺点出血8例，穿刺点血肿5例，假性动脉瘤1例，短肠综合征1例，持续高热1例，正中神经损伤1例；出院后随访10～28（17.3±4.2）个月，复查CTA肠系膜上动脉真腔通畅，支架远端动脉血供良好，出现偶发腹痛、腹胀4例，但不影响生活，其余患者无再发腹痛。

2　术前并发症防治护理

2.1SIDSMA破裂

2.1.1严密监测血压SIDSMA破裂大出血是最凶险的并发症，直接危及患者生命。控制血压大幅度波动[3]，将血压维持在130/80mmHg左右是护理重点。本组3例患者术前Ⅴ型SIDSMA发生破裂大出血，临床均表现为腹痛加剧，情绪高度紧张、烦躁，呼吸、心率加快，血压先高后降。护士密切观察下及时通知医生，落实所有抢救措施，后因家属放弃治疗自动出院。因此，护士要高度重视Ⅴ型SIDSMA患者的血压变化，在入院时立即给予心电监护，每30～60min定时监测血压及心率，并及时记录，动态观察血压波动；要有预见性思维，有异常及时反馈给医生，根据患者病情合理安排降压药物的时间及速度，病房备齐抢救物品和药品。

2.1.2评估并控制疼痛疼痛的加重和缓解能直接反映病情的进展，即肠系上动脉内膜、中膜是否继续剥离，假腔是否继续扩大[4]。本组患者均采用数字评定量表（NRS）对评估疼痛情况，Ⅱ～Ⅲ型SIDSMA患者疼痛评分为3～5分40例，Ⅳ～Ⅴ型患者为6分及以上28例。当评分为1～3分时患者情绪稳定，不影响睡眠，无需止痛处理；评分为4～7分属中度疼痛，必须采取药物控制疼痛；8～10分为重度疼痛，影响血压，危及患者生命，应立即报告医生采用强效止痛药物控制疼痛。本组3例自动出院患者疼痛评分均在8分以上，床边均备齐抢救药品和物品，配合医生积极抢救。

2.1.3心理护理，安抚情绪本组患者多数因急性腹痛入院，无思想准备，加之本身缺乏对该病的认识，且多为中年人群，是单位及家庭的顶梁柱，顾虑较多，常伴有紧张、焦虑的情绪。此时护士应给予患者充分的心理关怀，耐心、细致地与患者沟通，让患者了解自己的病情。消除患者的紧张情绪，一方面可降低患者应激反应，有利于患者术后快速康复[5]；另一方面可增加患者的依从性，有利于患者配合治疗。此外，护士还要加强与家属的有效沟通，依靠社会支持系统共同帮助患者渡难关。

2.2肠道缺血坏死

2.2.1禁食，必要时胃肠减压急性SIDSMA饮食护理的首要任务是禁食。护士要耐心向患者解释禁食的目的是降低胃肠道血供的消耗，减轻肠道缺血，保证肠道休息。如医嘱为胃肠减压，护士必须做好胃肠减压管道的一系列护理。本组7例患者术前行胃肠减压依从性良好，直至手术；5例患者擅自进食引发再次腹痛。患者禁食期间应密切观察血电解质、血总蛋白、血清前蛋白、肌酐、皮下脂肪厚度等营养指标的动态变化[6]；保持患者口腔卫生，做好口腔护理。慢性SIDSMA患者根据腹部症状可从禁食、流质、半流质、软饭逐步过渡到普通饮食[7]。

2.2.2肠外营养的护理营养的支持治疗能保证机体正常代谢，保持组织器官功能，促进患者康复。68例患者均接受全胃肠外营养，在24h内均匀输入。由于各种营养物质同时等量输入，对机体氮源、能源及其他营养物质的供应处于持续均匀状态，患者胰岛素的分泌较为稳定，血糖值也不会因输入糖量时多时少有波动。患者需24h输液，所以夜班护士要加强巡视，病室温度控制在25℃以下，一旦发现患者尿量突然增多，神志改变，要怀疑非酮性高渗性高血糖昏迷[8]；若患者脉搏加速、面色苍白及四肢湿冷，应怀疑低血糖性休克，均应送检血糖或快速测量血糖，协助医生积极处理。本组患者无上述症状发生。

2.2.3加强腹部体征的监测肠道缺血坏死是SIDSMA凶险的并发症，及早发现并及时处理能提高患者术后生活质量。护士应注意密切观察患者肠蠕动情况，仔细观察大便的性质和量，有无伴随腹胀、恶心、呕吐等症状，有无腹胀、腹痛加重。护士每班交接班时均听诊肠鸣音，当肠鸣音＜3次/min，要警惕肠缺血发生。本组5例患者发生肠缺血坏死，急诊行小肠部分切除术，其中1例患者病程发展迅速，虽积极抢救急诊手术，术中切除3min左右小肠，术后不可避免地发生短肠综合征。

3　术后并发症防治护理

3.1出血和血肿形成的护理出血是指血液沿着穿刺通道溢出皮外，浸透或染红包扎纱布。血肿形成是指出血液聚集在皮下组织中，局部肿大，质地硬，血肿处皮肤呈紫色。穿刺点血肿大多可自行吸收，但往往最易忽视对小血肿的观察，使血肿变得越来越大，护理时应注意密切观察穿刺点有无渗血、小血肿，及时采用局部压迫止血的方法，注意观察患肢皮肤温度、色泽及足背动脉搏动情况。若穿刺点过高，则有形成腹膜后血肿的风险，患者往往失血量大，又不易被识别，若不能及时诊断和治疗，可因失血性休克而死亡，因此要密切注意观察患者意识、血压、心率以及是否有腹部包块出现。本组65例患者行肠系膜上动脉支架植入术，为防止支架内血栓形成常规予以抗凝、抗血小板治疗，更易发生出血及血肿形成。本组13例患者术后均有穿刺点出血及局部血肿形成，予以积极处理，局部沙袋压迫12h，穿刺点渗血局部较严重者予以皮下缝合止血，肢体制动12h以上。

3.2假性动脉瘤形成的护理临床表现为穿刺部位扪及搏动性肿块或闻及血管杂音伴周围皮肤瘀斑，多数因术中多次穿刺或术后穿刺点护理不到位造成[9]。因此，术毕表皮穿刺点及进皮下血管穿刺点加压包扎范围要到位，加强观察，发现异常立即通知医生，如搏动性肿块继续增大，做好术前准备。本组1例患者发生假性动脉瘤，护士及时发现，通知医生立即压迫穿刺点，并行弹力绷带加压包扎处理，5d后假性动脉瘤搏动消失。

3.3支架感染的护理肠系膜上动脉支架移植物感染自然病史为进行性动脉夹层壁破坏、破裂、出血或假性动脉瘤形成或脓毒性栓塞。支架植入到出现败血症症状的时间常在10d以内，表明支架移植物常在植入时被污染上皮肤寄生菌，尤其在长时间或反复经皮穿刺手术时。术后各种途径也可发生菌血症或败血症。早期感染可表现为全身中毒症状，高热，WBC增多，腹部脓肿形成。本组1例患者术后1周持续高热，体温在38.5℃以上，后经感染科医生会诊正确应用抗生素后感染得到有效控制。因此术后5d的护理要密切监测患者体温，保持口腔卫生，常用漱口液漱口；每班护士观察口腔及全身皮肤有无感染灶，术后尽早拔除导尿管，作好会阴护理3次/d。细致周全的护理能在一定程度上避免患者术后发生菌血症及败血症。

3.4正中神经损伤的护理如果穿刺在肱动脉入路，或术后血肿形成都是发生正中神经损伤的危险因素。临床表现为拇指、示指、中指及无名指桡侧感觉障碍，拇指、示指、中指屈指障碍[10]。损伤早期可做屈指动作检查，神经传导功能检查对早期损伤亦有提示作用。本组1例患者出现正中神经损伤，原因主要是血肿对神经的直接压迫。因此，护士应对穿刺处周围血肿及渗血情况进行严密观察，并观察远端皮肤温度及颜色、手指活动及感觉，有无感觉麻木或者感觉缺失，术后避免局部压迫力度过强、位置不准、时间过长等因素；若出血较明显如有血肿，应重新调整加压力度，同时使用冰袋冷敷血肿处，标记血肿范围动态观察血肿的进展，从而有效控制出血及血肿，降低神经损伤。

4　小结

SIDSMA常起病急骤及隐匿，多有不明原因的腹痛，易造成肠道缺血坏死和血管夹层破裂，危及生命。随着诊疗技术的提高，SIDSMA能够及时地被发现，且应用微创的介入手术方法进行治疗，极大地降低患者病死率。围术期的细致护理，加强相关并发症的观察及认真落实各项护理措施可有效地预防和控制并发症的发生、发展，是患者康复的有力保障。

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