黄光英教授“三步固胎法”论治滑胎经验撷析

刘艳娟 杨明炜 张明敏 黄光英

华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉 430030

中医“滑胎”是指堕胎、小产连续发生3次以上者，古籍有“数堕胎”和“屡孕屡堕”等病名，类似于现代医学的复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)，即连续2次或2次以上自然流产，约占全球妊娠妇女的1%～5%[1]，既往自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素[2]，给患者及家庭带来巨大伤害。目前西医虽对RSA的病因有一定的认识，但缺乏有效治疗手段[3]。

黄光英教授系湖北省中医大师，华中科技大学同济医学院附属同济医院教授、主任医师，博士生导师，从事中西医结合妇科临床、教学和科研工作五十余年。黄教授治学严谨，潜心研究中医药治疗妇科疑难杂病，临床经验丰富，科研成果显著。黄教授治疗滑胎分三步：怀孕前预培其损、试孕中分期调治、早孕期安胎保胎，按此“三步固胎法”论治滑胎，步步为营，环环相扣，屡获奇效。

笔者有幸跟师学习，获益良多，现将导师治疗滑胎的“三步固胎法”经验加以整理，总结如下。

1 怀孕前预培其损

滑胎病因复杂，随着流产次数的增加，再发流产的机会显著增加，甚至高达70%～80%，属妇科顽症[4]。因此导师认为，滑胎的治疗重在预防，强调孕前调理，防患未然。正如《素问·四气调神大论》中提出的“治未病”的思想：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”《景岳全书·妇人规·数堕胎》也明确提出了在再次孕育前，需调经健体，预培其损，则孕后胎固，不易坠落。“故凡畏堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损。保胎之法无出于此，若待临期恐无及也”。

导师主张孕前详细询问病史，明确相关检查，将辨病与辨证相结合。具体包括：审证求因，调畅情志，药食同调，夫妻同治。

1.1 审证求因

预培其损，需先知“其损”如何，而后方能如何“预培”，因此必需明确滑胎的病因病机。审证求因，治疗先前滑胎之病因，为下次备孕做好准备。《妇人规·数堕胎》指出：“正以先次伤此一经，而再值此经，则遇阙不能过矣。故凡畏堕胎者，必当察此所伤之由，而切为戒慎。”西医认为RSA的病因复杂，主要有母体因素(如生殖器官异常、感染因素、内分泌异常、血栓前状态、创伤刺激等)、免疫功能紊乱和遗传基因缺陷等，但仍有40%～50%的患者以目前的检测手段根本无法查出病因，称为不明原因复发性流产(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)[3-5]，是难治的不孕症，对于此，西医认为无因可寻故无药可用，而中医因有证可辨故对证施治而彰显优势。

导师善于利用现代医学的检测手段系统检查，积极筛查病因，将辨病与辨证有机结合，擅用中西医结合方法针对性地进行孕前调治，预培其损：若原因明确，则中医辨证论治配合西医病因治疗，辨证与辨病相结合，中药西药并驾齐驱；若原因不明，则以中医辨证论治为主，具有中医综合治疗的优势，中医药一枝独秀。如《妇人规·数堕胎》：“脾气虚而血热者之源，宜四圣散”，以健脾益气、凉血清热；肾虚者，补肾安胎，“肝肾虚而血热者，宜固胎煎”，滋肾疏肝稍佐以清热之品。导师在临证辨证论治基础上衷中参西，灵活变通，显示中医药治疗的特色及优势。

1.2 调畅情志

导师重视情志因素在滑胎的发生发展过程中所起的作用，强调调畅情志需贯穿孕前乃至整个孕期。一方面运用药物疏肝舒肝柔肝，还重视肝失条达对其他脏器功能的影响，尤其是生殖相关的影响，重视药物配伍；另一方面，重视情绪的疏导。

早在《内经》中就有对七情致病的描述。《素问·举痛论》说：“怒则气逆，甚则呕血及飱泄。郁怒伤肝，使肝气升发太过，则肝气逆而上冲，气逼血升故致呕血，肝气乘脾故见飱泄。”张景岳认为妇人为病“以七情之伤为最甚”，且影响孕育，“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”“妊娠胎气伤动者，凡跌仆、怒气……皆能致之”，且七情与疾病互为因果，如“有因病而惊者，有因惊而病者”，从而形成恶性循环。数次堕胎后，患者要承受来自家庭及社会的诸多精神、经济压力，肝气郁滞使血滞胞中而无以养胎；数次怀孕无果，忧思伤脾，则脾虚失运，水谷精微失养，气血虚弱亦无力载胎；数次堕胎而不得其详，性多敏感易焦虑，甚至不敢再孕，或孕后亦担惊受怕、心神不宁，甚或梦魇连连，恐则气下，故即使胎成，亦难长养，可能应期胎下。因此，导师常常在辨证论治的基础上佐以行气疏肝、芳香健脾、宁心安神之品，如郁金、柴胡、合欢花、木香、陈皮、珍珠母、煅牡蛎、煅龙骨等，未病先防，以助胎成。

另一方面，导师强调良好的医患沟通能帮助患者正确认识疾病，消除心理压力，建立信心，从而提高疗效。通过与患者沟通，不仅从精神、生活起居等各方面加以指导，而且使其学会自我调节情绪，保持良好心态。正如张景岳所说：七情损伤“不能全侍药饵”“尤当以持心为先”“医者仁心”，使患者确信医患同心、双方皆是以治愈疾病为共同目标。如是，患者方以最佳心态和最适状态备孕，而医者则以最佳方案和最适方药施治，医患各司其职，携手并进，自然水到渠成，胎孕成功。

1.3 药食共调

导师强调，在中药治疗的同时，可辅以药膳，药食共调。“药食同源”，通过辨证施膳，也可达到治疗的目的。药膳适宜长期服用，不仅可改善体质，还可减少某些药物可能的不良影响，亦可协助药物发挥作用，使“药借食力，食助药威”，相得益彰。“凡饮食之类，则人之脏气各有所宜，似不必过于拘执”。

1.4 夫妻同治

“男精壮而女经调，有子之道也”。导师强调夫妻同查同治。若“男精不壮，女精不健，胎元不实”。东汉张仲景《金匮要略》中记载“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷”。《景岳全书·妇人规》提出“父气薄弱”，致胎元不固。

怀孕前，针对男性因素进行筛查，排除染色体异常等遗传因素。若男性精液常规异常则先行治疗；若精液常规未见异常，亦可对男性进行调理，从生活起居、烟酒饮食，到情绪调节、药物调理，使“男精”更“壮”。

怀孕后，男性还需积极配合孕期患者保胎，谨戒房事，以免触动胎气。叶天士《女科证治》明确指出：“保胎以绝欲为第一要策。”《景岳全书》记载：“凡受胎之后，极宜节欲以防泛溢……如受胎三月、五月而每堕者，虽薄弱之妇常有之，然必由纵欲不节，致伤母气而堕者为尤多也。”现代医学认为精液中含有前列腺素，前列腺素可促进子宫收缩，机械性刺激也可引起宫缩，诱发流产的发生，所以应尽量避免房劳。

2 试孕中分期调治

至少调理3～6个月经周期后，待脏腑功能协调，气血调和，胞宫得以修复，心态恢复平和，就可以进入试孕周期。在试孕周期中，从月经期即开始用药，结合月经周期中阴阳气血消长变化的规律，在月经期、卵泡期、促排卵期、着床期四个不同阶段因时制宜，分期、序贯用药，以促进卵泡生长，调节子宫内膜容受性，促进胚泡着床。

月经期：月经期以行气活血法为主，因势利导促进经血排出，使新血得生，复原胞宫，为卵泡及内膜生长打好基础。可选用丹参、赤芍、熟地、川芎、茺蔚子、当归、香附、泽兰等药。

卵泡期：卵泡期以滋阴养血法为主，促进内膜生长，并佐以益气温阳之品鼓动卵泡发育，佐以活血之品改善内膜气血运行，使内膜增厚松软易于纳养胎元。可选用菟丝子、熟地黄、肉苁蓉、旱莲草、女贞子、山药、首乌等药。同时，应用B超动态监测卵泡生长发育、内膜厚度与血流指数，观察卵泡和胞宫是否达到适宜受孕的“土肥子壮”的最佳状态。

排卵期：排卵期以温肾活血法为主，因势利导，促卵排出，并指导患者把握的侯，于氤氲之期交合，琴瑟和谐，有助摄精成孕。可选赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、桂枝、当归、续断、香附等药。

着床期：着床期以补肾健脾为主，调和气血，纳胎种子，固养胎元。此时为胎元是否稳固的关键时期，可看作是保胎的早早期，因此，导师将保胎关口前移至着床期，以补肾健脾为本，肾主封藏，脾主统摄，此期可选菟丝子、桑寄生、续断、白芍、党参、白术等固摄冲任，并酌加丹参、当归、川芎等活血行气之品，利于卵泡的游走及定位，以免一味补益阻碍卵泡的移行，但不可用峻猛攻伐之药。

试孕中应当严密检测，一旦发现受孕，立即加强保胎。

3 早孕期安胎保胎

尽早发现受孕，尽早保胎，使着床期和保胎期顺利衔接，一脉相承，而不要等到有先兆流产的症状出现再保胎。此期宜休息静养，固胎元，防流产。服药时间必需足够疗程，至少超过既往堕胎小产时间的2周以上，且无漏胎小产的症状才可停药并继续观察。王伦《明医杂著·妇人半产》对此曾明确指出：“其有连堕数次，胎元损甚者，服药须久，久则可以留。”

3.1 健脾补肾，固摄胎元

保胎以健脾补肾、固冲安胎为主，以寿胎丸为基础进行加减。采取辨证用药与药理研究相结合的原则，选方用药既要体现中医辨证论治原则，又要利用现代药理研究结论。常用药如菟丝子、桑寄生、续断、阿胶、杜仲、党参、白术、山药、白芍、炙甘草等。菟丝子补肾益精，固摄冲任，肾旺则自能荫胎，张锡纯认为：“由斯而论，愚于千百味药中，得一最善治流产之药，乃菟丝子是也。”合桑寄生、杜仲、续断补益肝肾以固胎。《药性论》谓桑寄生“能令胎牢固，主怀妊漏血不止”。党参、山药、白术健脾益气，滋其化源，使后天养先天，“妊娠脾胃旺，气血充，则胎安易产”。再兼阿胶补血，使血脉安伏以养胎安胎。药理研究[6]证实，菟丝子主要成分为黄酮类物质，对下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能有直接影响的作用，可促进卵巢黄体生成，促使孕酮分泌，可通过调节滋养细胞的增殖和凋亡而达到保胎的作用。续断含有大量维生素E，可促进子宫和胚胎的发育[7]。

若有胎漏胎动不安症状，宜配合止血安胎之法，并辨兼证灵活加减，或清热止血、或固涩止血、或温经止血、或化瘀止血、或益气止血，选药宜平和，使治病而无动胎之虞。

保胎期间，定期监测血清HCG水平，必要时辅以B超检查了解胚胎发育情况。

3.2 补肾活血，载养胎元

多次、反复药流或清宫手术操作易致淤血留滞，情志郁结亦加重血瘀，且久病必瘀，因此，导师尤其重视肾虚血瘀因素在滑胎致病中的作用。王清任在《医林改错·下卷》提出，既往保胎方效果不佳的原因是由于医者“不知子宫内明显有瘀血占其地……血既不入胎胞，胎无血养，故小产”。

导师擅用补肾益气活血法进行保胎，在补肾的基础上佐以活血法屡获奇效。方以寿胎丸为基础，加用当归、川芎等活血养血之品。早在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》就有记载：“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之”“妇人妊娠，亦常服当归散主之”。当归补血养血、调经止痛，具有类雌激素样作用，能调节子宫内膜血液循环，促进内膜生长发育。川芎能活血化瘀，与补肾安胎中药相伍，使活血而不动胎，祛瘀而不伤胎。活血化瘀药物可通过加强子宫和胎盘的血液循环，促进蜕膜发育，保持子宫静止环境，抑制母体对胚胎的排斥[8]。

综此，怀孕前预培其损、试孕中分期调治、早孕期安胎保胎，此“三步固胎法”体现了中医治未病的预防思想和辨证论治的治疗原则。导师不仅传承了古代医家丰富的理论知识及临床经验，而且善于利用现代医学先进的检测手段及研究成果，丰富了祖国医学理论，提高了滑胎的治疗效果。

4 典型案例

张某，女，34岁，2017年3月17日初诊。主诉：不良妊娠7次，再次备孕1年未果。患者平素月经规律，14岁初潮，30～35天一行，每次5～7天干净，量中等，无痛经。G7A7P0。患者于2009年至2015年间，有7次不良妊娠史，其中3次胚胎停育并行清宫术、4次自然流产，停经时间均不到60天。最近一次清宫术为2015年9月。现再次备孕一年未果。身高167 cm，体重62 kg。末次月经2017年2月28日，量中，伴少许血块，无腹痛，6天净。复习病史：2015年11月已做相关检查，促黄体素1.51 mIU/mL，促卵泡激素2.77 mIU/mL，睾酮35 mIU/mL，泌乳素10.68 mIU/mL，雌二醇72.18 pg/mL；空腹、餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h血糖分别为5.88 mmol/L、8.14 mmol/L、5.63 mmol/L、3.84 mmol/L；胰岛素抵抗实验分别为8.50 uIU/mL、46.24 uIU/mL、20.12 uIU/mL、10.53 uIU/mL；甲状腺功能正常；甲状腺免疫全套正常；血小板最大聚集率正常范围；D-D二聚体正常范围；磷脂抗体阴性；淋巴细胞亚型正常范围；封闭抗体阴性；TORCH阴性；男方精液常规正常范围；女方染色体核型为46 XX，1 qh+；叶酸转化能力中等，高同型半胱氨酸血症风险中等。刻下：神疲乏力，纳可，二便调，夜寐尚可。舌淡、苔薄白，脉细缓。西医诊断：复发性流产，糖耐量异常。中医诊断：滑胎(气血两虚证)。拟以益气养血法进行调理，方以泰山磐石散加减，并补充叶酸，择时监测卵泡。

2017年3月30日查血：抗苗勒试管激素3.59 ng/mL，抑制素B为17.09 pg/mL；促黄体素1.33 mIU/mL，促卵泡激素4.82 mIU/mL，睾酮0.16 ng/mL，泌乳素21.72 ng/mL，雌二醇38.18 pg/mL。2017年4月7日(月经D13)卵泡监测：子宫大小4.6 cm×2.9 cm×4.0 cm，内膜0.56 cm，双侧卵巢可见数个卵泡回声，左侧最大一个1.6 cm×1.3 cm。2017年4月10日(月经D16)卵泡监测：内膜0.6 cm，左侧卵泡最大一个2.0 cm×1.6 cm。考虑内膜偏薄，暂不试孕，继续按中药人工周期予以调理。若治疗期间监测卵泡发育较好，内膜厚度适宜，则建议试孕并予促着床药物。期间试孕两次，未果。

2017年11月4日(月经D17)监测排卵：内膜0.8 cm，左侧卵巢可见一个2.0 cm×1.8 cm优势卵泡(末次月经2017年10月17日)，建议试孕，连续数日用早孕试纸监测，11月20日早孕试纸阴性，11月25日早孕试纸(+)，11月26日少许阴道出血，血色鲜红、量少，无腹痛和腰酸，血人绒毛膜促性腺激素436 IU/L，孕酮15.76 nmol/L。舌红，苔薄黄，脉细。确认妊娠，拟中药补肾健脾安胎。处方：菟丝子15 g，桑寄生15 g，续断15 g，盐杜仲15 g，党参15 g，麸炒白术30 g，黄芪10 g，紫河车10 g，白芍30 g，阿胶12 g，黄芩12 g，炙甘草6 g，免煎剂，1剂/d，分两次冲服。并予以地屈孕酮片(Solvay Pharmaceuticals B.V，批准文号H20090470)口服，10 mg/次，3次/d。

2017年12月1日复诊，无阴道出血及腹痛，孕酮20.48 nmol/L，血人绒毛膜促性腺激素41 298 IU/L。继用原方。2017年12月11日，再次少量阴道出血伴轻度腹痛，查D-D二聚体阴性，血栓弹力图正常范围，收入院治疗(住院号1007213514)。入院后B超检查：增大的子宫内可见2.9 cm×1.9 cm孕囊无回声，内可见卵黄囊及胚胎，可见心管搏动。宫腔积血3.4 cm×0.6 cm。查葡萄糖耐量：空腹、餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h血糖分别为4.38 mmol/L、8.41 mmol/L、6.53 mmol/L、3.96 mmol/L；胰岛素释放试验分别为15.00 uIU/mL、103.22 uIU/mL、58.90 uIU/mL、12.30 uIU/mL。阴道出血色暗、量少，伴轻度腹胀及腰酸，晨起恶心，无呕吐。舌质暗红，苔白厚。予中药补肾健脾，安胎止血。处方以上药去黄芩，调菟丝子30 g，加砂仁(后下)6 g、当归8 g、仙鹤草10 g，免煎剂，1剂/d，分两次冲服。加西药改善胰岛素抵抗，予以盐酸二甲双胍片(中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20023370)口服，500 mg/次，2次/d；抑制宫缩予注射用间苯三酚(湖北午时药业股份有限公司，国药准字H20060385)静脉注射，80 mg/d。12月18日已无明显阴道出血及腹痛，复查B超：宫内早孕，胚胎存活(相当于孕7周+5天)。宫腔积血1.5 cm×0.4 cm，停地屈孕酮片、注射用间苯三酚，出院。院外定期复查，继续服用上方加减，保胎至孕12周停用中药。2018年7月19日剖宫产一健康男婴，母子平安。

按语：患者屡孕屡堕，反复7次，致气血虚损益甚，冲任不足，难以载胎；胞宫屡受金刃损伤，气血不和，内膜失濡养，难以养胎。故“察此所伤之由”，投泰山磐石散以补益气血、预培其损。伺气血充，胞宫得以足养，择时受孕，孕乃成。孕后由于“阴血下聚以养胎”，致化源益显不足，虚火内动，扰动胎元，致胎动不安。予以补肾健脾、止血安胎之法，脾胃旺，滋后天养先天，清虚火，固肾气安胎元，使气血充而胎安。及至孕后反复多次下血，胞宫内有离经止血“占其地……血既不入胎胞，胎无血养”，此时佐以养血活血之品，使瘀血去新血生，胞宫得养则胎安易产。