进食紫贻贝致呼吸心跳骤停1例

余姚凤 张立群

患者 男性，57岁。因“腹痛2h，心脏骤停1h”于2017年6月19日入我院。既往无高血压病史、糖尿病史，无食物及药物过敏史，直肠癌术后2年。患者晚餐进食约1 000g紫贻贝，半小时后进行打乒乓球运动，入院前2h打乒乓球时出现腹痛，程度较剧，难以忍受，伴出汗，大量呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，伴口周、四肢麻木，后自行呼叫120，途中患者出现意识减退，语言含糊，呼吸困难，无四肢抽搐、大小便失禁及发热寒战，入急诊室时患者血压240/120mmHg，伴有烦躁不安，瞳孔不等大，测心电图提示窦性心律。后出现口唇紫绀、心率逐渐下降，逸搏心律，大动脉搏动消失，立即予以心肺复苏，静脉推注肾上腺素针2次，1mg/次，气管插管，机械通气，9min后患者自主心律恢复。表现为深昏迷，右侧瞳孔5mm，左侧瞳孔散大固定。急诊查头颅CT：未见明显异常。肺部CT平扫：两肺下叶轻度间质改变。全腹CT平扫：未见明显急腹症征象，直肠术后改变。主动脉CTA未见明显异常。入科时查体：体温35.2℃，心率70次/min，呼吸33次/min，血压127/81mmHg；深昏迷，带入气管插管，格拉斯哥（GCS）评分3分，左侧瞳孔直径散大固定，右侧瞳孔直径5mm，对光反射消失；颈部软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，腹平软，无肌卫，心率70次/min，心律齐，未闻及早搏及杂音，四肢肌力检查不配合，病理征未引出。入科诊断：（1）心脏骤停，心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病；（2）紫贻贝中毒:麻痹性贝类毒素中毒？呼吸衰竭；（3）直肠癌术后。

呕吐物检测出微量麻痹性贝类毒素。考虑中毒致心脏骤停，立即予血液灌流4次、血浆置换3次，采用连续静脉血液滤过透析方式（CVVHDF）治疗4d。同时气管插管，机械通气，20%甘露醇针200ml 1次/8h静脉滴注，并予护脑及对症治疗。入科后频繁抽搐予咪达唑仑针5mg/h、地西泮针10mg/h、丙泊酚针50mg/h、丙戊酸钠针50mg/h微泵维持解痉治疗。分别于6月20日、7月4日行颅脑及后颅窝CT平扫未见明显异常。心脏超声检查（2017年6月26日）左室舒张功能减退，二、三尖瓣轻度反流，EF64%。

经治疗1周后，患者循环稳定，自主呼吸存在，但一直深昏迷，GCS评分3分，左侧瞳孔仍散大固定，对光反射消失，右侧瞳孔变小2.0mm，对光反射灵敏，抽搐好转，但仍需丙戊酸钠针50mg/h微泵维持治疗。2周后患者出现重症感染，脓毒症，血培养示：耐碳青霉系的肺炎克雷伯菌生长，予舒普深2.0g每6h 1次静脉滴注+替加环素针100mg每12h 1次静脉滴注治疗无效，最后出现脓毒性休克、多脏器衰竭，于2017年7月9日死亡。

讨论 紫贻贝在中国北方俗称海虹，在中国南方俗称青口、壳菜，它的干制品称做淡菜，长期以来被沿海居民大量食用。近年来，在我国福建、浙江、台湾、广东等沿海地区常有食用紫贻贝引起人员中毒的报道。但鲜有进食紫贻贝致呼吸心跳骤停的相关文献报道。

近年来，随着海水富营养化导致大量藻类繁殖，藻类大多可以产生毒素，贝类摄入有毒藻类而将毒素蓄积或者转化成为贝类毒素[1]，人进食紫贻贝后可出现中毒症状，尤其在赤潮高发季节。

贝类毒素主要分为4类，即麻痹性贝类毒素、腹泻性贝类毒素、遗忘性贝类毒素及神经性贝类毒素。麻痹性贝类中毒（PSP）所致食物中毒的表现为一般在食后30min～3h出现唇、舌、手指的颜面部麻木，进而四肢末端、颈部麻痹，发展至共济失调、发音困难、流涎、头痛等,严重者出现呼吸肌麻痹而在12h内死亡，整个病程中患者一般神志清楚，如24h后仍存活，则会无后遗症地恢复[2]。PSP状的轻重与贝的毒化程度、食用者个体的敏感性、烹调食用方法等有关。目前对PSP的治疗多采用对症疗法，尚无解毒药物。

本例患者进食紫贻贝后2h出现腹痛、恶心呕吐、口周、四肢麻木、口唇紫绀等症状，符合PSP的临床症状。呕吐物中监测到PSP明确，在其购买紫贻贝的商场亦检出有PSP380μg/kg(国家无公害水产品要求规定 PSP≤800μg/kg)，符合国家标准，但患者一次性进食较多，亦可能存在个体对其特别敏感。结合今年6月，在福建漳州漳浦、龙海、泉州石狮等地赤潮高发，多人因食用贝类后出现头晕、手脚麻痹等中毒症状。舟山本地有长期从福建贩运紫贻贝习惯，同时入科后已排除其他可能致死原因，故此例患者诊断：PSP明确。

此例患者入科后反复抽搐，发病以来一直未清醒，GCS评分3分，认为与心肺复苏，缺血缺氧性脑病有关，是否与PSP有关，目前不能排除。患者入科后左侧瞳孔一直散大固定，对光消失，右侧瞳孔恢复正常，对光灵敏，头颅CT无脑肿胀表现，颅内高压症状不明显，PSP对动眼神经损伤是否存在及其机制，目前尚不明确，查相关文献亦无此类报道。

进食麻痹性贝类毒素的致死剂量目前不明确。Schantz等[3]认为石房蛤毒素（STX）是目前已知低分子毒物中最毒的物质，如以1鼠单位（MU）相当于0.81μg纯STX计，人的口服致死量约为1mg，根据中毒实例调查，人的致死量为3 000～5 000MU，因此提出人的口服的致死量仅为0.54～0.9mg。此例患者进食约1 000g紫贻贝，呕吐物中检测到PSP微量，可能与大量呕吐致检测到的毒素明显减少相关。

本例患者考虑进食麻痹性贝类毒素致呼吸麻痹后导致心脏骤停，患者病情进展快，急救过程中在发现患者意识不清时即应评估患者呼吸情况，即刻予呼吸支持，必要时予紧急气管插管，呼吸球囊辅助通气。

因此，在赤潮高发季节，进食紫贻贝后出现口周、四肢麻木患者，需加强监护，此类患者可能进展至呼吸心跳骤停，需及时呼吸支持。同时需及时检测呕吐物、进食的贝类和血液中是否存在PSP。

[1]黄浦昌.贝类食物中毒病因分析及预防对策研究[J].现代预防医学,1999,26(4):441-442,463.

[2]符锡春.麻痹性贝类中毒[J].国外医学(卫生学分册),1981,06:345-350.

[3]Schantz EJ.Seafood Toxicants,Toxicans Occurring Naturally in Food[M].Washington DC:Schantz EJ,1973:424-435.