放射性皮肤溃疡应用医用活性碳功能敷料换药的效果观察

王玫艳 姚晚侠

放射治疗是采用各种放射线照射肿瘤组织以杀灭肿瘤细胞的方法。放射线在照射肿瘤组织的同时，由于放射线种类、剂量和个体敏感程度的不同，放射性皮肤损伤时有发生，如放射性皮炎、放射性皮肤溃疡。放射性皮肤溃疡是一种严重的皮肤溃疡类型，溃疡基底和周围均为纤维化、血运极差的放射性瘢痕组织，手术治疗是主要的处理方式[1-2]，如皮瓣修复、负压封闭引流技术等[3-5]。然而肿瘤患者出现放射性皮肤溃疡时，受原发病的部位、易复发行多次手术、放射治疗照射区域大等影响，常难以接受更大范围的手术切除治疗。保守治疗放射性皮肤溃疡的方法常用的有复方磺胺嘧啶锌[6]、湿润烧伤膏[7]、高压氧辅助治疗[8]等。2015年10月至2017年6月，笔者对行保守治疗的5例放射性皮肤溃疡患者采用医用活性碳功能敷料[江苏优创生物医学科技有限公司生产，苏食药监械（准）字2012第2640716号]换药，经精心护理，历时1～5个月，取得良好效果，其中4例5处溃疡愈合，随访3个月无复发，1例溃疡缩小30%，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者男3例，女2例；年龄33～70岁；其中乳腺癌1例、阴道鳞癌1例、隆突性皮肤纤维肉瘤3例（右肩部、腹壁、小腿外侧各1例）。本组患者均有接受X、β等放射线照射治疗，后出现放射性皮肤溃疡。

1.2 换药方法

1.2.1 胸部放射性皮肤溃疡 乳腺癌患者于10个月前行右乳腺癌改良切除术，术后切口液化1个月就诊。横切口2cm×10cm未愈合、腋下皮肤缺损3cm×4cm，创面100%黄色组织，创缘向上有3cm潜行，向下有8cm潜行、皮瓣下有大量积液。经清创、引流、使用藻酸盐和异种脱细胞真皮基质敷料、弹力绷带加压包扎，历时25d切口愈合。之后患者接受8个周期的同步放射治疗与化学治疗。放射治疗第20次时出现照射区皮炎，结束时形成溃疡。40d后，因右胸壁溃烂就诊。伤口评估：溃疡沿切口方向长15cm，中间最宽5cm、最窄2cm，表面覆盖厚层质韧的皮革状纤维化灰白色坏死组织[9]，水肿明显，右腋下侧溃疡凹陷，深约0.5cm，大量渗液，气味恶臭，无疼痛感。处理的重点是控制感染和逐次蚕食清创。由于溃疡坏死组织质韧、纤维化，清创时血管钳难以夹起、难以剪除、难以刮除，使用剪刀尖在创面上划痕，含银敷料覆盖，换药4次，效果不佳。第5次清创后才有少量渗血，改用医用活性碳功能敷料覆盖，棉垫包扎。使用医用活性碳功能敷料1次后，创面水肿减轻，渗液明显减少，臭味消失。连续使用医用活性碳功能敷料，清创后创面红色组织逐次增多为75%，有小米粒样肉芽出现，患者感觉创面疼痛和奇痒难忍。换药1次/3～4d，第11次起，1次/6～7d。第12次换药创面明显缩小。第17次换药，腋下凹陷处腐肉变薄且易刮除，大小1cm×2.5cm×0.3cm，胸前创面愈合。后因患者无意间蹭掉结痂，渗液增多且敷料发绿，使用庆大霉素8万U连续湿敷。持续使用医用活性碳功能敷料，历时120d，换药21次溃疡愈合。

1.2.2 外阴部放射性溃疡 阴道鳞癌患者放射治疗结束2周和3个月后，分别出现右侧和左侧大阴唇溃疡。创面消毒后，清除湿性脱皮，创面呈100%红色组织。撒藻酸盐粉于创面上，泡沫敷料覆盖。患者每次大小便后使用0.9%氯化钠溶液冲洗创面、拭干，撒藻酸盐粉，采取暴露方式。皮炎愈合后，溃疡面渗液多，覆盖医用活性碳功能敷料，塑料胶带固定。敷料污染及时更换，1个月余溃疡愈合。

1.2.3 隆突性皮肤纤维肉瘤放射性溃疡 隆突性皮肤纤维肉瘤是一种发生在皮下的结节状或多结节状肿瘤，属间叶来源的低度恶性纤维组织细胞肿瘤，常浸润至皮下脂肪组织，手术切除复发率较高[10]。3例隆突性皮肤纤维肉瘤患者由于肉瘤原位复发，行放射治疗25～39次，手术切除治疗3～4次。肩部肉瘤患者末次术中留置放射性125I粒子30粒；腹壁肉瘤患者第2、3次切除术中分别留置125I粒子30粒、40粒。125I粒子是一种低能量γ和X射线放射源，肿瘤完整切除后，于肿瘤外缘逐层留置粒子，对肿瘤组织进行低剂量、长期（半衰期59.43d）照射[11]，以达到治疗的目的。肩部和腹壁肉瘤患者末次手术后局部形成溃疡，病程122～190d。腹壁肉瘤患者行腹壁成形和皮瓣转移术，导致腹壁有直径9cm的纤维化瘢痕凹陷区，其内有皮炎和一3cm×2.5cm的黑色坏死组织。肩部肉瘤患者放射性溃疡表面覆盖灰白色纤维束样组织，且骨外露。处理这3例放射性溃疡，首先采取水胶体、藻酸盐银等自溶性清创，2～3d换药1次。腹壁肉瘤溃疡换药6周后，创面仍然呈100%黄色组织，腹壁成形术所用补片和个别125I粒子暴露，请示医生后，逐次清除暴露补片和粒子。由于放射性溃疡慢性、进行性和难愈性的特点[1-2]，创面扩大加深到3cm×4cm×0.8cm。改用医用活性碳功能敷料覆盖创面，创面黄色组织约75%，3~4周创缘肉芽覆盖且上皮化，溃疡停止扩大且缓慢缩小。清创后创面红色组织约75%，但肉芽依然很少，患者最终接受手术治疗。肩部肉瘤溃疡患者逐次蚕食清除创面灰白色纤维束组织后，覆盖医用活性碳功能敷料换药2次后，外露骨颜色渐变粉色，换药4个月溃疡愈合。小腿外侧肉瘤放射性溃疡换药2个月愈合。

2 讨论

放射性皮肤损伤表现为放射线照射区出现大片潮红、大片湿性脱皮、糜烂，或创面水肿严重，或伴有瘙痒、疼痛、脱皮、溃疡。溃疡深浅和渗液量各不相同，表面覆盖黄色或灰白色纤维化组织，或黑色坏死组织。放射性皮肤损伤后，皮肤细胞的酶和染色体功能发生障碍，导致血管管腔狭窄或闭塞，血供障碍，组织缺血坏死；参与炎症反应的细胞受损，创面炎症反应被抑制；细胞增殖和合成物质被抑制，成纤维细胞数量减少，肉芽组织极少，溃疡具有潜在性和不可逆的进展性[1]。本组患者溃疡清创后，创面红色组织多次＞50%，再次换药，创面仍然100%纤维化覆盖。医用活性碳功能敷料具有良好的吸附性、引流性和保湿性，无毒性、无刺激性、无致敏性，能有效地吸附创面的渗出液，吸收水量为敷料自重的14倍多，有抗感染和促进创面愈合的作用[12]。放射性粒子植入属于放射治疗中的内放射治疗，是永久性植入组织间近距离放射治疗[11]。125I粒子治疗颈部及躯干部滑膜肉瘤[13]和肢体软组织肉瘤效果较好[14]。本组肩部和腹壁隆突性皮肤纤维肉瘤患者，由于多次手术、多程放化疗、125I粒子持续内放射治疗等因素，放射性溃疡愈合缓慢[13]。护理本组放射性皮肤溃疡患者采取逐次蚕食清创方法，医用活性碳功能敷料覆盖，创面渗液明显较少，感染减轻，患者自感舒适。腹壁溃疡患者创面缩小了30%，其它4例5处溃疡愈合，取得了良好的效果。