Bouveret综合征的临床治疗观察

谭忠麒 杜景平

（1四川省成都市第十一人民医院普通外科 四川 成都 610036）（2四川大学华西医院胆道外科 四川 成都 610041）

胆石性肠梗阻是胆道结石通过异常通道进入肠道，嵌顿于肠道引起的机械性肠梗阻。Bouveret于1896年首先报道胆石性十二指肠梗阻，故对胃出口的胆石性肠梗阻亦称Bouveret综合症[1]其发病不典型，易误诊，死亡率高，并发症多。笔者对工作期间收治的9例胆石性十二指肠梗阻的患者分析总结如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

本组男性2例，女性7例，年龄为64～89岁，平均年龄77.3岁，均有5年以上胆石症病史。5例既往有心脑血管疾病。入院后有不同程度的恶心呕吐。呕吐时间早，呕吐内容物含胆汁。腹胀，腹痛——缓解交替出现。查体见：右上腹压痛（+），反跳痛（一）。肠鸣音活跃。6例患者来我院前，曾在当地医院治疗，诊断不明确，效果不佳，病情反复。

1.2 辅助资料

外周白细胞高，中性细胞高。9例患者显示X线下显示其梗阻上方及胃内胀气，肠道扩张不明显。9例X线提示汇管区及胆道系统有气体，胆管积气比胆囊积气明显。超声检查均提示胆囊壁增厚，约为3～6毫米，5例患者提示胆囊萎缩，4例提示胆囊内有细小结石。CT检查提示均见胆道内积气。2例见腹部异常钙化。

1.3 治疗

全部行手术治疗。术前置胃管，术中发现梗阻位于十二指肠降段和水平段，结石直径从4.0～6.8cm不等。9例患者均为胆囊十二指肠漏，结石为胆固醇结石。术中先将造成十二指肠梗阻的结石推回十二指肠近端，再行胆囊切除，在切除胆囊时，保留部分胆囊壁，以备修补瘘口使用，在修复瘘口前，从瘘口将结石夹碎并取出。术中均将胃管拖入十二指肠远端，供术后对胃及十二指肠充分减压引流以及早期肠内营养支持治疗

2.结果

9例患者均术后均康复出院。术后回访除2例患者因心脑血管疾病去世外，均恢复可，未复发。

3.讨论

3.1 病因及临床特点

胆石性肠梗阻多见于女性患者，胆道内瘘形成性是本病的病理基础。尤其是胆囊结石嵌顿于胆囊颈的结石可使胆囊颈与胃肠道，特别是与十二指肠上段粘连，进而压迫甚至穿孔形成内瘘。其占胆石造成内瘘的80%。一般认为d＞2.5cm的结石才可引起肠梗阻，在患者有诸如肠结核，crohn氏病等基础疾病的情况下，直径小于2.5cm的结石亦会造成肠梗。Bonveset综合征是胆石性肠梗阻中一种特例。在内瘘的基础上，因上段小肠内径大，在结石较大的情况下才会造成梗阻，本组研究发现其结石直径均大于4cm。临床表现上患者均有早期恶心呕吐，呕吐内容物含胆汁，剧烈腹痛——突然缓解，为结石经过瘘口进入十二指肠的病理变化，后表现为腹痛——缓解交替进行，是结石在肠道内滚动前进的结果，是病情的新进展，即“滚动性肠梗阻”。

3.2 辅助检查

当前，X线平片在诊断肠梗阻中意义重大，其在胆石性肠梗阻可显示：肠梗阻，胆道积气，异位结石影。对于BS患者，因BS梗阻部位高，X线下显示其梗阻上方及胃内胀气，肠道扩张并不明显，大多数患者X线下表现为胃潴留。此外，由于胆道结石含钙低，其异位结石影亦不明显，胆肠瘘时X线下亦仅表现胆道系统内气体影。当瘘口形成，胆汁流出后，胆囊就可能萎缩变形，甚至形成空泡，故其胆囊气体影亦不如胆管气体影明显。钡剂造影检查有助于发现瘘口和阴性结石，但有加重肠梗阻的风险，现已基本被含碘液态造影剂代替。超声检查对结石的诊断率高，但难发现瘘口，且因肠道气体干扰亦难发现造成肠梗阻的结石，若检查发现“双拱征”，则有诊断意义。纤维胃镜检查常用于BS，其阳性率为高，其检查过程中可发现胃窦部和十二指肠上段异常开口与溢胆现象。CT在BS诊断中意义重大，可表现为Rigler’s三联征：机械性肠梗阻，胆道积气，肠腔内异位结石。Rigler三联征是术前诊断胆石性肠梗阻的基础。检查不仅可显示肠梗阻征象，且在明确肠道内异常钙化的胆石及肠道积气方面明显优于X线检查，但由于胆结石往往可以透放射线，故Rigler三联征同时出现的机会较低。Beuran M，[2]研究发现对于Rigler’s三联征中出现两项者应考虑BS，大多数患者仅表现为胆囊及汇管区积气。因此，一旦在临床上怀疑胆石性肠梗阻时，CT应作为首选的检查手段。Alg｜n等[3]研究认为在胆石性肠梗阻的诊断和病情评价中，磁共振胰胆管造影(MRCP)有助于呈现整个胆道系统的细节，特别是对肝内外胆道梗阻的发现，甚至有助于发现胆道与胃肠道的瘘管。

3.3 治疗

BS的内镜治疗方式已有很多报道，内镜多应用于直径小、质地软、活动度好的上消化道或结肠内的胆石.9%的Bouveret综合征患者可通过非手术治疗而获得痊愈[4]，这些方法包括内镜下修复、激光或机械碎石术。体外震波碎石的有效率仅为5%。虽然损伤轻微的侵入性治疗措施（如内镜下取石）的成功率相对较低，鉴于患者大多数基础状况差，为了尽可能避免手术治疗，如有可能，仍应首先考虑。但有时这是相当困难的，而且具有发生并发症的危险[5]。如激光碎石治疗的并发证为结石碎块可能造成小肠远端梗阻，这种情况仍需紧急实行肠切开取石术。液电碎石对BS的治疗意义重大，但设备昂贵，难以大范围开展。腹腔镜对BS的治疗价值愈来愈重要，尤其是多发结石并发有远端小肠胆石性肠梗阻患者，腹腔镜有非同凡响的价值，腹腔镜探查腹腔，完成对肠梗阻、胆囊炎、腹腔感染、胆道与胃肠道瘘以及肠结石梗阻的定位后，有助于手术方案的确定，避免了剖腹探查，可缩小手术切口，极大地避免了切口感染、切口裂开和腹腔黏连，有利于患者的早期恢复。有报道[6]胆石性肠梗阻术后并发切口感染和切口裂开的发生率可达25%～50%。腹腔镜探查腹腔时应注意全面探查，牵拉肠壁要轻柔，避免暴力致使肠壁损伤，直视下吸引腹腔渗液。但腹腔镜对于嵌顿较紧的结石处理上难度大，对操作者技术要求高。鉴于BS结石巨大，嵌顿位置高，距离瘘口近，由于十二指肠为腹膜后隙器官（球部除外），我们未采用十二指肠切开取石，我们采用的方法是：剖腹探查结石的位置，术中将结石推回瘘口附近，切除胆囊时保留部分胆囊壁，经瘘口将结石夹碎取出，术中将胃管拖至十二指肠远端，供术后对胃及十二指肠充分减压引流以及早期肠内营养，在胆囊床下温氏孔处另置引流，在切除胆囊时，由于局部炎症较重，需要谨慎解剖，避免胆管损伤。修补瘘口时可使用保留的胆囊壁，横行修补瘘口，避免人为的狭窄。

【参考文献】

[1]Bouveret L.Stenose du pylore adherent a la vesicule[J].R evu e M edicale(P aris)，1896，16 (1)：1—16 。

[2} Beuran M，Ivanov I，Venter MD.Gallstone ileus--clinical and therapeutic aspects.J Med Life 2010;3：365-371 [PMID：21254732]

[3]Alg｜n O，Ozmen E，Metin MR，Ersoy PE，Karaolanolu M.Bouveret syndrome：evaluation with multidetector computed tomography and contrast-enhanced magnetic resonance cholangiopancreatography.UlusTravmaAcilCerrahiDerg2013;19：375-379 [PMID：23884683 DOI：10.5505/tjtes.2013.97254]

[4]Lowe AS，Stephenson S，kayCl，et al.Duodenal obstruction by gallstones(Bouveret’s syndrome)：a review of the literature[J].Endoscopy，2005，37(1)∶82-87.

[5]MoschosJ，PilpilidisI，AntonopoulosZ，etal.Complicated endoscopic management of Bouvertsyndrom.Acase report and review[J].Rom J Gastroenterol，2005，14(1)∶75-77.

[6]Dai XZ，Li GQ，Zhang F，Wang XH，Zhang CY.Gallstone ileus： case report and literature review.World J Gastroenterol2013;19：5586-5589 [PMID：24023505 DOI：10.3748/wjg.v19.i33.5586]