叙事医学：医学人文新思路

文/高翠峰 范晓明

作者单位/北京协和医学院

文化作为一种历史地凝结而成的生存方式，渗透并影响人类社会的方方面面，在医学教育和实践中，医学人文影响着人类健康和病患关系，而“叙事医学”的出现和发展提供了医学人文的新视角和新内涵。

“叙事医学”是由美国哥伦比亚大学教授、内科医生Rita Charon在2001年提出的，指的是一种医疗模式，强调具有“叙事能力（Narrative Competence）”的临床医生通过“吸收、解释、回应患者的故事和困境”，提供充满尊重、共情和生机的医疗照护1。叙事医学作为医学人文学科的新领域，有别于传统的医患交流模式，在获取患者疾患故事、促使患者配合医疗过程和产生积极改变上有着积极的意义，有助于提升医务工作者的人文素养和人文关怀能力，缓解当前紧张的医患关系，推进医学人文学科发展。

叙事医学是应医学历史发展而生、重塑医学人文精神的重要力量

叙事医学呼应了新的医学模式对医疗文化的重视

随着医学领域“技术至上”的理念风行一时，“医学科学主义”一直是医患关系中的主导，注重从基因、器官及各种数据分析疾病、治疗疾病，导致当前医务工作者忽视与病人交谈的重要性，不太重视倾听病人的表达和叙述。在大众文化领域，病人对病痛体验、入院治疗及病痛、疾病原因的理解不被重视甚至被完全忽视。

随着从生物医学模式到生物-心理-社会医学模式的转变，促使人们关注到患者患病后身份认同感的缺失和社会角色的改变，也呼唤医务工作者和全社会以一种超出生物医学的、注重文化及心理分析的视角，来关注不同文化群体对于健康和疾病的认知，关心被边缘化的患者，了解不同人群赋予其身体的象征符号及其内在涵义。叙事医学通过解析疾病和痛苦，揭示出病人的疾患经历、心理体验、病痛的社会文化意义以及个人与社会的关系，为医患关系、患者与周围社会关系的理解提供有效思路和方法。

叙事医学呼应了文化人类学关于文化因素影响病患的观点

文化人类学研究关注疾病的文化因素和背景，医学人类学家们致力于研究文化群体与健康相关的信念、知识和行为，认为在一些文化里，疾病不仅仅是身体病变的现象，它更具有超越生物性的符号意义，文化因素可能影响疾病发展、特殊症状以及不同治愈方法。他们深信，如果不理解文化中的行为、态度、价值观和人们居住地所在更大范围的社会政治环境的话，人们不可能完全理解疾病和死亡的原因，每种独一无二的文化影响下，疾病的概念和治疗方法也是独一无二的2。从文化人类学的角度，政治地位、经济状况、阶级和种族差异、审美标准等文化因素都会对人们的健康状况产生影响，特定文化背景影响人们应对疾病的理念和行为，影响个体利用资源来处理疾病的方式，影响着现代社会中的医患关系。身兼精神病医生和人类学家的E·富勒·托里认为，那些表现出对病人的同情心、非占有性的温暖和真实的兴趣等情绪的医生都能获得想要的结果，而病人的期望和感受也影响着治愈的程度，这与医学叙事关照病人情绪书写的理念不谋而合。

叙事医学将重振中外医学史上的叙事传统

西方医学的产生伴随着医学叙事的发展，古代医学传统中蕴含着丰富的医学叙事因素。古希腊医学里就充满叙事艺术理念。古希腊医学之父希波克拉底将语言、药物和手术刀称作医学的三大法宝。他认为，医学所涉及的三个方面——疾病、医生和患者都有故事可讲3。这种纪元前的医学叙事传统一直延续到19世纪上半叶。19世纪神经学家与精神学家卓越的叙述能力随着医学技术的发展逐渐失传。20世纪末，在叙事医学概念明确之前，西方人文医学教育中就蕴含了丰富的叙事医学因素，注重关注生物医学规则的同时，还重视内容丰富的临床病例，收集具体事例形成医学语言，表达患者的痛苦与体验。

在源远流长的中国传统文化中，疾病与医学叙事是中国古代文化的一个重要组成部分。古代道家、儒家思想政治中蕴含的养生思想和养生健体之道，都是用人们可以接受的叙事方法告诉人们如何实现健康长寿。中医学的理念也强调整体观，既包括人的自身整体性，也注重人与环境的相统一，注重关注人与文化环境的联系。这与叙事医学要求医生与患者结合为一个整体，关切倾听陪伴患者共同对抗疾病的理念如出一辙。

叙事医学呼应了医患互动模式的社会建构视角

医学社会学领域的主流思想学派由功能主义、政治经济学转向社会建构论，对医患关系的解读也发生了变化。功能主义强调医患互动的微观属性，认为医疗行业的医权主导或权威是维持医生和病人之间社会距离的有效方法，医生应当适当地保持超脱和有所保留，以保证医生的权威地位和病人的依从性；20世纪70年代，政治经济学开始发展起来，抨击医学行业滥用权力，强调政治、经济和历史因素对健康、疾病和治疗等问题的影响；20世纪80年代，社会建构论逐渐引起关注，认为医学知识不是呈单纯的递进发展的，而是一系列依赖于不同社会历史背景的关系构建，医学知识是在不同历史环境中产生并不断协商的4。在这种思想转向的影响下，自20世纪70年代起，部分病人在医患关系中逐渐呈现出更加积极的表现，开始尝试反抗被动的病人角色、挑战医学的权力。叙事医学则在肯定生物因素影响病情的同时，强调社会制度、文化、个人感受对于疾病发生、发展的影响，以社会建构的视角来看待人类的疾病历程。

叙事医学深化了当前医学实践中医患互动的文化内涵

叙事医学的发展，蕴含着医学实践中关于医患互动的新理念。

叙事医学加强了医患共同体的形成

战胜疾病是医生和患者的共同愿望，医患双方存在着认识上的巨大差异，医生认为死亡是技术的失败，疾病是需要医学干预的生物学现象，从医学研究的普遍性来看待分析病因；患者则对死亡充满了无法逃脱的恐惧，倾向于在个人生活的整体框架下看待疾病和病因，双方对疾病中充斥的羞耻、责备和恐惧等情感的认识也是不同的5。叙事医学有助于弥合医患双方在死亡、疾病情景、病因以及情感上的差异，调动医务人员、患者共同对抗疾病和疼痛的积极性，促进医患相互理解，形成良好治疗的医患共同体，从源头上消灭医疗纠纷的萌芽。

叙事医学强化了对医务人员的人文涵养

叙事医学中的医生叙事让医务人员自觉调整自身的知识结构，尊重患者的权利和生命的尊严，培养敏锐的洞察力。通过虚构的疾病文学作品阅读和了解基本的叙事知识，唤起医生的共情认知能力，引导医生转换视角，思考疾病和疾病带来的痛苦。

医务工作者在医患沟通中阅读医者和患者的叙事，读懂患者的生活历程和内心世界，能够更全面地了解患者的基本情况，向患者及家属普及医疗健康知识，还能做好与患者的沟通，增强与病人的交流能力，提升共情能力、职业精神、亲和力和对自我行为的反思，取得他们的信任、支持、配合和谅解。

叙事医学有利于医患双方的心理疏导，共同实现健康

医学实践过程中，往往充满了痛苦、孤立、不安、恐惧等情绪。叙事医学致力于解构疾病发生发展的过程，提供更丰富的医患沟通管道。通过叙事疏导深入研究医务人员的心理需求，帮助医务工作者保持积极情绪、合理宣泄消极情绪；患者侧重于主观叙事，在完整地表达疾病之余，抒发自己的感受和体验，有利于缓和疼痛，重新建立被疾病摧毁的身份，舒缓对于疾病恐惧不安心理，树立战胜疾病的信心。

叙事医学为科学诊断提供更丰富的信息

在叙事医学模式中，医务工作者认真倾听阅读患者的讲述和书写，改变传统的医学病史中医生对患者人生经历的淡漠，从患者叙述的人生经历中掌握更丰富的生物医学信息和文化讯息，探寻隐藏的有利于病情诊断的线索，更全面地完成问诊任务，有利于提供可能性更丰富的治疗选择，提高临床治疗的效率。

当前国内叙事医学发展面临的困难

我国开展叙事医学研究和实践推广有着现实的困难。

外部环境的问题

当前叙事医学发展的外部支撑力量有待于加强：一是理论支撑相对匮乏。叙事医学作为西方医学人文教育的新领域，作为一项理论引入我国医学教育中仅有十余年的时间，由于叙事医学在我国研究关注的时间短，缺少相关的专著论述；二是行业内传播接受范围比较狭窄。主要受到部分医学人文教育家的关注，临床医生和研究生导师对叙事观念的认知程度较低；三是在临床实践中的践行现实难度较大，医务工作者面临繁重的工作量和科研压力，缺少医学文学创作的支撑，叙事技能培养难度则更大；四是近年来医患关系的转变影响叙事医学的推广。从医的社会环境影响了医务人员信心以及接受和参与叙事医学发展的主动性。

叙事医学本身的特性增加操作难度

叙事医学的方法很难被程序化。每个患者作为独立、具有差异性的个人，每一个疾病故事的叙述个性化强，叙述模式千差万别，演绎逻辑差异性大。另外，叙事医学的关注重点在于患者的内心世界，可能会使医护人员陷入忽视患者的物质基础、难以回应现实生存问题的困境，这些都增加了叙事医学在临床应用中的难度，影响了叙事医学理论研究中普遍规律的总结。

关于叙事医学发展的思考

医学人文研究学者探讨循证医学与叙事医学整合的时机和方式

随着叙事医学因其强调人文关怀和参与者主观能动性在医学界得到日渐广泛认可，愈来愈多的学者们将目光调整到循证医学与叙事医学的关系上来，不乏积极推动这两种认识论为基础的医疗模式的并行融合的呼声。当下医学界循证医学的反思不充分，对叙事医学的研究不完善，使得当前推动叙事医学发展、整合系统整合循证医学与叙事医学遭遇了一些现实的困难。医学人文研究者应该以叙事医学的发展为契机，深刻反思研究临床主体性、疾病特质性如何在循证医学的发展中逐渐被弱化的，进一步探寻医学人文教育中突破叙事医学理念传达的传统模式，明确系统地提出叙事医学教育目标，将基本的叙事概念运用到医学教学中，并探讨当前切实可行的叙事教育模式6。

医学教育者在人文教育中引入叙事医学思维与意识，实现叙事理论与医学教育真正意义上的融合

临床医学教育者应该注重对医学生叙事能力的培养。1.将医学疾病叙事引入医学课程设计，引导学生阅读讨论疾病叙事作品。通过阅读医学主题的文学作品、患者的病情和医生病例记叙，加深对疾病、疼痛、衰老、心理健康、死亡等经历和情感的理解，帮助医学生提升对患者共情能力，更倾向于站在患者的角度考虑问题。并进一步提高医学生和医疗从业者的叙事能力，更好地理解疾病、生命和患者。2.医学教育者注重将向医学生讲述行医经历、分析病例等引入临床教学，将从医过程中的心理演变、职业认识蕴含其中，增强医学生对疾病的认识，通过总结反思疾病治疗经验，更全面透彻理解自己的职业性质，疏导压力，提升终身职业发展能力。3.鼓励医学生参与具有叙事风格的文化活动。组织学生在业余时间将学习医学的经历和临床实习的故事加工成文化产品，以书写、表演等方式，表达自己对医学、对医院、对患者的解读，丰富叙事医学学习的方式。

医务工作者中要强化叙事思维，加强基于叙事医学的阅读和创作训练，提升叙事能力

医务工作者是临床实践的主体，也是医学知识的传承者。提升医学叙事能力，不仅能与患者、家属以及同事保持良好沟通，而且能高效地将自己的临床经验和体会以文字和语言的形式表达出来，成为医学传承的重要媒介，并能对所指导医学生的叙事能力进行全面了解和正确评价。

要在临床上提高医务工作者的叙事医学能力可以从叙事知识积累、文学叙事阅读、疾病叙事写作和叙事心理疏导等方面进行。1.医务工作者要培养进行疾病叙事阅读的习惯。通过广泛的虚构或纪实医学文学作品、医生和病患叙事的阅读，领会蕴含其中的文化因素，深化对疾病、生命和患者的理解，增强叙事意识。2.医务工作者要在临床实践中注重以撰写平行病历等方式，叙写医学故事与感受的能力，记录自己的经历和思考；并注重在医患沟通交流中引入叙事医学思维与技巧，尊重患者和疾病的个体化需求，挖掘疾病背后的文化背景，注重医患之间的深层双向互动。

叙事医学的引入和发展，克服以往医患沟通研究把人从文化内容、社会历史话语中抽离出来的弊端,拓宽了当前医患沟通的路径,使医患沟通向日常生活交流靠近,与社会文化历史结合,为医学人文学科发展提供了更广阔的空间和前景。