医院创评要杜绝“两张皮”

文/林 洁 孙丽珍

2017年11月，深圳市第三人民医院通过三级甲等医院现场评审，成为广东省第一家获此殊荣的传染病专科医院。该院创建于1985年，2010年10月整体搬迁新址，开始从传染病专科医院向强专科综合医院转型发展。由于医院短期的高速发展，在医疗服务技术水平提升的同时，也暴露出一些与医院发展不相匹配的管理问题和发展瓶颈。医院将三甲医院的创建当作自身发展的迫切需要，在创评工作中杜绝“两张皮”，以问题为导向，认真总结整改。

把创评作为“一把手”工程

为了创评，医院专门召开全院职工创三甲动员大会，院长刘磊表示，创建三甲，不为跟风追潮，不为上级任务，不为虚张声势，创就创实，做就做好。医院明确了三甲创评为医院“一把手”工程，成立创评组织架构，要求创三甲工作做到全院动员，人人参与，把创建工作与日常工作紧密结合起来，持续改进医院管理质量。

医院执行“走出去、学进来”策略，派送骨干到各兄弟医院观摩学习，积极参与国家、省、市举办的三甲内审员培训，邀请国家、省、市三甲核心专家来院培训及现场指导，逐步查找问题，明确攻坚创评工作的难点和重点。

创评伊始，广东省传染病专科三甲标准尚未正式出台，为了不影响创评进程，三甲办根据综合医院三甲评审标准，进行条款类别梳理，要求行政部门提前自评自检，把握工作方向和改善重点。

创就创实，做就做好

PDCA（戴明循环）项目是医院质量持续改进工作的落脚点和重要载体，医院经过宣传、培训、交流、运作、评比等方式，持续推动质量管理活动的循环开展。启动“医疗质量安全月”活动；进行医疗终末病历评比；优化不良事件管理流程；梳理院级管理制度；规范医疗质量安全管理与持续改进工作手册；遴选院科两级优先改进质量指标等；“应知应会”培训与考核常抓不懈。

启动三甲“树标杆”活动，早期挑选管理较顺、积极性较高的科室作为重点准备科室。成效初显之后，医院邀请外院三甲专家现场指导，评价标杆科室创建情况，随之分片区推动向标杆科室学习的风潮。

同时，医院落实“院领导—八大核心组—职能科室”三级督导机制，根据三甲现场评审的分组原则，医院增加信息组，建立八大核心内审组。科主任作为整改的第一责任人，对内审组反馈的问题及时进行审视，改进工作方法，调整工作流程，并建立起科室管理的长效机制。

此外，医院先后启动四轮三甲自评活动，均由院长担任总负责人，3位分管院长分别带领核心内审员团队。严格对照三甲评审标准，统一评分尺度，查看科室的现场和文件，访谈相关患者及工作人员，提出整改建议和意见。内审组督导科室时，对需要整改的问题进行限期“回头看”。确立核心内审员周例会机制，8个内审组每周分别汇报三甲创评情况，院领导就存在的问题和困难现场商议，跟进解决。