听力下降在唐氏综合征患者中的研究进展

郑宇　杨娟梅　迟放鲁

唐氏综合征(Down’s syndrome, DS)又称为21-三体综合征或者先天愚型，是最常见的一种染色体疾病，其发病率为1/1 000～1/600[1-3]。几乎所有的DS患者都有生理或者心理缺陷，即使是成年患者，其心智年龄与普通八九岁儿童相当。此外，这类患者出现先天性心脏病、癫痫、白血病、甲状腺疾病和精神障碍等的概率远高于正常人[4]。随着DS新生儿在先天性心脏病治疗上所取得的进展及医疗水平的不断提高，该类患者预期寿命不断延长，与耳鼻喉科相关的常见疾病开始在这类人群中受到关注，常见的有听力下降、慢性分泌性中耳炎、气道梗阻、睡眠呼吸暂停以及慢性鼻-鼻窦炎等[5]。但就目前而言，听力下降在这类人群中的实际发生率仍然被低估，尚未引起足够的重视。如在一部分DS新生儿中，由于与先天性心脏病相关的外科手术而使得听力下降，在这类人群中未能得到及时的发现和治疗[6]；而在其他年龄段的患者中，听力下降又经常被视为综合征的一部分而未引起重视[7]。然而值得注意的是，即使是正常婴幼儿，轻微的听力损失也会对其语言学习理解及发音产生负面影响。因此对于DS患者，尤其是婴幼儿患者而言，听力下降的及时诊断与治疗，有助于提升他们的语言学习能力和认知功能，同时促进社交能力，提高生活质量。值得一提的是，在DS患者中，听力下降最常见的原因是分泌性中耳炎[8]，因此相当一部分听力下降是可以逆转和治疗的。然而有研究[9]表明，DS患者听力下降被其监护人发现的概率远低于听力下降在该类人群中的实际发病率；另外不少患者家属对于治疗持观望态度[6]；亦有部分医师对该类患者的听力下降病因缺乏了解。因此探究听力下降在该类患者中的病因、发病率及类型、诊断、治疗具有重要意义。

1　病因

1)一部分DS儿童耳廓发育不良，较正常人小，有时甚至会有折叠，不利于声波能量的聚集及声源位置的判断。在这类人群中，尤其是新生儿，外耳道狭窄的比例高达40%～50%，容易导致耵聍及异物栓塞，且较难清除，从而发生传导性耳聋[5]；同时也不利于分泌性中耳炎及胆脂瘤的诊断，导致潜在的严重后果。对于幼年DS患者，60%可出现中耳积液，并且如果分泌性中耳炎反复发作，可致听力下降，影响语言学习[10]。若仍然得不到诊断，极易发展成为鼓膜穿孔、胆脂瘤。其中胆脂瘤诊治的延后又可导致迷路瘘管、迷路炎、面神经麻痹和颅内并发症等[10]。

2)在DS患儿中，面中部发育不良非常常见，其中包括鼻咽部狭窄。鼻咽部是咽鼓管的开口处，该开口又靠近儿童易于肥大的腺样体。并且该类人群咽鼓管在鼻咽部的开口有时可异常，咽鼓管的形状更近似于圆柱状，宽度较正常儿童小[11]。此外，该类患者的肌张力下降，可致腭帆张肌腭部功能下降，从而易致咽鼓管塌陷，阻塞中耳与外界相通。另外，病理学检查发现，DS患者的咽鼓管软骨密度低于正常人，从而加剧了咽鼓管功能障碍，使咽鼓管更易发生塌陷[12]。值得一提的是，DS患者的免疫功能异常(T、B淋巴细胞功能减退)[10]增加了其发生上呼吸道感染率，而急性上呼吸道反复感染可以使鼻咽部、咽鼓管黏膜发生炎性改变，从而损伤该部位的黏液纤毛转运系统，不利于分泌性中耳炎的转归。因此分泌性中耳炎及其治疗不及时是导致DS患者传导性耳聋最常见的病因。

3)除了咽鼓管功能障碍以外，有研究[11]发现先天性听骨畸形，如镫骨畸形、镫骨上结构异常也是导致该类人群传导性耳聋比例较高的原因之一。除此之外，也有研究者观察到这类患者的中耳腔体积减小及乳突气房异常，如气化不足、硬化[13]以及中耳腔残留间叶组织等。

4)相对于外、中耳异常，DS患者的内耳异常更容易被忽视。Intrapiromkul等[14]通过统计DS患者的影像学资料(颅面部CT)发现，74.5%的DS患者有内耳异常，包括外侧半规管发育异常52.5% (53/101)、耳蜗神经管狭窄21.4% (21/98)、内听道狭窄24.5% (25/102)、前庭导水管扩大2%(2/101)以及半规管裂8.8% (9/102)等。该研究发现，在感音性耳聋的DS患者中57.1%有内听道狭窄。先天性感音性耳聋患者的内听道狭窄和耳蜗神经管狭窄与其耳蜗神经发育不良有关[15]。有研究认为，内听道的正常发育需要从耳蜗神经刺激，与此类似的是，耳蜗神经管狭窄也可能是由于发育不良的耳蜗神经对其缺少必要的刺激。然而遗憾的是，该研究未进一步观察这些内听道狭窄患者和耳蜗神经管狭窄患者耳蜗神经的发育情况。另外也有影像学研究[16]表明，DS患者内耳前庭导水管比正常人大，而扩大的前庭导水管与感音性耳聋的渐近性发展相关。

除影像学研究外，DS患者内耳的病理学研究中还观察到，部分患者有螺旋神经节细胞数量减少、先天性耳蜗畸形、顶端膜迷路积水、外侧半规管较正常小等情况[17]。

2　发病率及类型

早期的回顾性研究[7]显示，听力下降在DS患者中的发病率为38%～78%。其中传导性耳聋的发生率最高，可在53%～88%听力下降的DS患者中发生。这主要是由于这类人群，咽鼓管异常、中耳积液的发生率较高。相对于传导性耳聋，感音性耳聋和混合性耳聋在听力下降DS患者中的比例相对较低。尽管如此，仍有报道显示感音性或者混合性耳聋在有听力下降的DS患者中占6%～47%。其中感音性耳聋的发病率明显高于普通人群，并且发病时间比正常人群早[9]。在不同人群、不同年龄段的DS患者中，有关听力下降的比例报道不一。在挪威，一个以人群为基础的横断面研究[18]显示8岁左右的DS患儿听力下降的比例约为35%。另一项来自波兰的研究[19]涉及70例DS患儿，年龄2个月～17年(平均3.42年)，采用脑干听觉诱发电位(BAEP)进行测试，在被检测的140耳中，有97耳(69%)的听阈高于30 dB。美国一项对332例DS患儿进行听力评估的研究[6]显示，只有42.5%听力正常，46.1%有听力损失，感音神经性耳聋的检出率为3.9%；混合性听力损失略低，为2%。而中国香港地区的一项研究显示[20]，约36%的DS患者(年龄0～18岁)有不同程度的听力下降，并且DS患者被察觉出听力下降的概率远低于听力下降在DS患者中的实际发生率。对于这些研究所得出的不同统计结果，需要指出的是，即使是同一人群，在不同年龄段进行统计，所得出的结果也可出现差异，有时甚至在同一人群、同一年龄段，采用不同的检查方法、不同的样本量及纳入研究的DS患者是否进行过积极治疗等都可对统计结果产生影响。为了排除年龄及治疗情况这2个混杂因素对统计结果的影响，Raut等[21]在DS患者出生的第1年便对其听力水平进行检测，发现34.1%的DS患者在第1年便出现了听力下降，其中听力下降的平均诊断年龄为(6.6±3.3)个月。当然这一结果与Tedeschi等[11]研究结果仍然有一定的差异，后者统计出的DS新生儿出现先天性听力下降的比例为15%。

综上所述，DS患者无论是先天性听力下降，还是后天继发于各种疾病而出现的听力下降，其比例均远远高出正常人群，听力下降程度主要以轻、中度为主。

3　诊断与治疗

有研究[22]显示，纯音测听(pure tone audiometry, PTA)在通常情况下可以分别评估每只耳的听力水平，但对3.5岁以下的DS儿童，该检测方法不能有效进行。这一点是小儿行为测听所不具备的，小儿行为测听同时评估2只耳朵，但并不能提供某只耳朵的具体信息，因此单侧听力损失可能不被发现。Rupa[23]指出，94例有发育迟缓的被研究者(年龄5个月～11年)中只有约50%可以用行为相关的听力学检查手段进行评估。因此新生儿期的听力检测主要包括听性脑干反应(auditory brainstem response, ABR)或耳声发射(otoacoustic emission, OAE)[24]。ABR评估听觉神经通路，可以区分感音神经性和中度传导性听力损失，但可能会遗漏轻度听力损失。而OAE作为一项客观、非侵入性检查，可以快速、可靠评估外毛细胞和耳蜗功能，并对听力水平做进一步的确认。如瞬态诱发OAE存在表明相对健康的耳蜗，中耳功能正常，和无障碍的声音通路传至外耳道。但其未能接收到发射信号，则该检查不能提示听力下降的程度和类型。这一点可用声导抗进行辅助诊断，若为正常结果[A或C1(Jerger 分型)]，那么是耳蜗出现问题的可能性更高；如果是异常的(C2型或B)则提示传导性或混合性听力损失。有研究[25]显示，489例学龄儿童中80%(平均年龄9.6年)既使有智力障碍也可以用瞬态诱发OAE快速检测出听力损失。此外影像学检查可用于判断听力下降的病因，如使用高分辨率CT观察DS患者是否有先天性听骨畸形，使用磁共振成像用于判断耳蜗神经发育状况等。

分泌性中耳炎的治疗方法主要有保守治疗、鼓膜置管，以及使用助听设备，其中对鼓膜置管的治疗措施争议最大。Shott等[7]对2周岁以内的DS患者进行积极随访(至少每3/6个月1次),若在这些患儿中诊断出听力下降，则应进行积极治疗。在研究的第1年末，98%的婴幼儿听力正常，其中83%需要鼓膜置管。研究的第2年末，听力正常婴幼儿的比例下降至93%。尽管如此，比研究开始时只有约25%的听力正常DS患儿，鼓膜置管被认为是有效的一种治疗方案。Selikowitz等[26]对6～15岁的DS患者进行鼓膜置管后发现，仍然有40%出现听力下降。当然这些儿童过去未进行过鼓膜置管，因此不排除这些患儿早期中耳炎的诊断和治疗不及时，导致后期鼓膜置管疗效不佳。Iino等[27]也对鼓膜置管的疗效表示怀疑，由于鼓膜置管后分泌性中耳炎常复发，需要再次鼓膜置管。在Paulson等[28]的研究中，有63.7%的患者在随访期间需要2次或者2次以上置管。如需要3次及3次以上置管，则发生鼓膜穿孔的概率显著上升，并且外耳道狭窄和持续性耳漏的高发生率都使鼓膜置管变得复杂。此外在鼓膜置管术后，发生耐药菌群感染率亦升高。为防止鼓膜置管术的相关并发症，可以适当配戴助听设备。值得注意的是，传统助听设备在DS患者中的使用情况较为复杂，因为不少患儿有学习障碍，并且会对自己耳中的装置感到不适，因而不配合。另一方面传统助听设备可以加重现存的外耳道炎、中耳炎。因此如果传统助听设备不能带来显著效果，可以考虑骨锚助听器。 Ramia等[10]研究认为骨锚助听器有助于患儿的日常活动，提高其听力水平和注意力集中的时间。总之，对于慢性中耳疾病所致的听力下降，应当密切随访，可通过适当降低鼓膜置管的指征来确保积液的解决。同时可以考虑使用助听设备来提高听力水平。另外对于有先天性中耳畸形的DS患者，其重建听骨链的手术效果可能比普通人群差，因为长期慢性咽鼓管功能障碍及相关的慢性中耳疾病可影响听骨链重建的手术效果，导致手术治疗传导性耳聋的效果不佳[29]。另外对于内耳异常的部分重度感音性耳聋患者，可以考虑人工耳蜗植入。当然植入前应当充分评估其内耳状况，如内听道、耳蜗神经管狭窄可能是人工耳蜗植入的相对禁忌证[30]，采用高分辨率磁共振成像可以用于评估耳蜗神经是否存在，从而有助于评估人工耳蜗植入效果。

需要指出的是，在DS患者的新生儿期便应积极进行听力筛查。若发现听力下降应积极治疗，即使是轻微的听力损失也应当引起重视，尤其是要考虑到听力下降对DS患儿语言认知发育、社交、行为、生活质量都会产生负面影响[31- 32]。当然听力下降的积极治疗对于该类人群的言语发育、认知功能乃至智商的影响具体达到何种程度仍需要进一步的研究。

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