不可忽视的高度近视白内障术后屈光误差与屈光漂移△

竺向佳　常瑞琪　卢奕

高度近视在亚洲的患病率远远高于世界其他地区，达2.6%～9.1%[1-4]，在我国青少年人群中的患病率为1.9%～4.3%[5-7]，50岁以上人群中约为5%[8]，并仍呈迅速增长态势。高度近视白内障在我国的手术比例亦逐年增加，已占我国三级医院白内障手术量的30%以上[9]。此时，一个新的问题逐渐引起了手术医师们的关注，即高度近视白内障术后的屈光误差明显大于正常眼轴眼，且往往伴随显著的屈光漂移，最终影响手术治疗的准确性。因此深入关注这一现象并寻找解决的方法，已成为近年来白内障手术医师共同关注的焦点。

1　高度近视白内障手术后屈光误差与屈光漂移

随着白内障手术术前检查手段的不断更新，正常眼轴眼的白内障手术目前多可获得理想的术后屈光准确性，屈光误差在±0.5 D内者基本可达93.8%～96.3%[10]。然而，在高度近视白内障群体，术后的屈光准确性却显著下降：大量的临床观察表明，其术后多为远视性屈光误差，平均为0.70～2.76 D[11-14]，个别患者甚至可达3～5 D，大大影响了白内障手术治疗的准确性。

除了屈光误差，由于解剖结构和眼内微环境的特殊性[15]，高度近视白内障术后还可能存在较显著的屈光漂移。不同于屈光误差是某一个时间点的静态测量值，屈光漂移则是一个动态的过程，导致原有的屈光误差随时间进一步改变[16]。

2　高度近视白内障术后屈光误差和屈光漂移的原因

对于高度近视白内障术后屈光误差的来源，目前尚无定论。已有的研究提示，长眼轴可能是其术后屈光误差的关键危险因素，尤其是眼轴>30 mm者[12,17]。眼轴长度仅仅是从解剖学角度进行描述，而随着眼轴的延长，高度近视眼内发生的一系列复杂改变，包括后巩膜葡萄肿、视网膜劈裂、黄斑前膜等局部解剖异常以及由此带来的固视稳定性下降等功能改变[18]，可能才是影响其术后屈光预测准确性的根本原因。

2.1没有根据眼底情况选择合适的测量方法临床上目前常用的眼轴测量方法包括传统超声测量(A超、B超)和光学测量(IOL Master和Lenstar等)。传统超声测量的眼轴长度为从角膜到视网膜内界膜的距离[19]，其准确性受眼底局部解剖变异的影响显著。高度近视患者有较高的后巩膜葡萄肿发生率[20]。后巩膜葡萄肿的形态和相对于黄斑的位置变异极易影响超声眼轴测量的准确性。例如，当黄斑位于葡萄肿的侧壁，而超声误将葡萄肿的底部判断为黄斑，则导致测量结果大于实际眼轴长，术后出现远视性屈光误差[21]。反之，高度近视眼中，近视性黄斑病变如黄斑劈裂和黄斑前膜的发病率较高[22-24]，两者均会使病变处视网膜内界膜抬高，最终导致超声测量的眼轴短于IOL master，术后出现相对近视性屈光误差[25]。

正因如此，手术医师们开始优先选择非接触式IOL Master测量。它基于部分相干干涉原理，测量的眼轴长度为沿视轴方向测量的角膜前表面到视网膜色素上皮层(retinal pigment epithelium，RPE)的距离，可精确至30 μm，是超声波测量(分辨率仅达200 μm)的数倍[26-27]。但是IOLMaster眼轴测量的准确性也依赖于RPE反射信号的强弱，随着眼轴的延长以及高度近视眼底病变的增加，变薄的Bruch膜和RPE导致其在处理投射RPE的定义线时可能有失精确，从而限制了其眼轴测量的准确性[12]。Lenstar LS900的优点则在于减少了多次视轴定位引起的误差，可一次完成对前房深度、眼轴长度和角膜曲率等人工晶状体公式所需参数的测量[28]。遗憾的是，IOLMaster和Lenstar的应用在致密白内障、注视困难等情况下均受限，此时其准确性甚至低于传统超声测量[21,26,29]。

2.2人工晶状体计算公式选择不当不合适的人工晶状体计算公式选用也是高度近视白内障术后屈光误差的一大来源。首先，对于这一群体目前比较认可的公式包括：Haigis，SRK/T或Holladay 1等第3代及Holladay 2等第4代公式[30-31]。如果选用了其他适合短眼轴的公式，那么测量误差可能明显增加。如Hoffer Q公式应用于高度近视时，平均屈光误差不仅明显高于其应用于正常眼轴眼，也高于SRK/T等这些长眼轴适用公式[31]。值得提出的是，即使选用了目前公认的长眼轴适用公式，高度近视白内障术后的屈光准确性仍不尽如人意。Haigis和SRK/T公式的准确性相对较好，平均屈光误差分别为0.52～0.69 D[30,32-33](Haigis)和0.62～0.84 D[30,32-33](SRK/T)，而Holladay 1公式的平均屈光误差则达0.85～1.21 D[12,30,32-34]。

2.3忽略了固视稳定性的影响我们的最新研究发现，固视稳定性也是影响高度近视白内障术后屈光准确性的重要因素，然而这一因素以往并没有被重视。可以理解的是，无论是传统超声或是IOLMaster等光学测量，良好的固视稳定性均是准确测量的前提。高度近视白内障患者后极眼底情况复杂，后巩膜葡萄肿[35]、视网膜劈裂[36]和视网膜脉络膜萎缩[20]、黄斑前膜[37]等的存在导致患者固视稳定性显著低于正常眼轴患者。我们的研究[38]则发现其术后的屈光误差与固视稳定性呈显著负相关。

2.4有效人工晶状体位置的变化高度近视白内障术后有效人工晶状体位置(effective lens position, ELP)的变化，则可能是其术后屈光漂移的重要原因。一般情况下，白内障术后ELP的自然波动对屈光状态的影响较小[16]，但在高度近视眼中，由于悬韧带相对较松弛，玻璃体液化早，白内障术中液流前后节沟通大，ELP的变化也会更加明显，术后ELP的后移增加了远视漂移的风险。另一方面，高度近视白内障术后囊袋收缩的发生率较高[15,39-40]，收缩的囊袋挤压人工晶状体光学部中央向后凸，进一步加重ELP后移，造成了更加明显的远视漂移[41]。

3　高度近视白内障术后屈光误差和屈光漂移的防范

分析了高度近视白内障术后屈光误差和屈光漂移的可能原因，便可相应地采取一些措施来改善其术后屈光预测的准确性。

3.1优先选用IOLMaster测量眼轴选择合适的眼轴测量方法。尽管IOLMaster对于致密白内障等存在一定局限性[21]，但与传统超声相比，它能准确测量视轴方向的眼轴，受高度近视黄斑劈裂等眼底病变的影响较小，准确性也明显更高[42]。在光学条件允许的情况下，优先选用IOLMaster测量眼轴，对于高度近视白内障术后屈光误差的改善具有一定价值。

3.2选择第3代或第4代人工晶状体计算公式选择合适的人工晶状体计算公式也至关重要。对于高度近视白内障，目前推荐的第3代公式中Haigis和SRK/T公式误差相对较小[30,32-33]，而Holladay 1误差相对较大[12,30,32-34]，Holladay 2等第4代公式通过增加测量参数，以尽可能控制误差来源，有较好的准确性[30,32]，但其使用过程较为繁琐，应用价值有待论证。

3.3人工晶状体公式常数的个性化优化值得特别关注的是，在应用人工晶状体公式计算时，不可忽视常数的优化[43]。全球范围内，ULIB机构(the User Group for Laser Interference Biometry)提供了一个开放的信息平台( http://ocusoft.de/ulib/)，各国的IOLMaster使用者都可以上传白内障术前生物测量及患者术前、术后的相关数据，以获得最优的个性化常数。目前，该平台汇集了来自美、英、德、日等多个国家的相关数据，并不断更新；然而遗憾的是，除了一组来自于中国香港地区John Chang医师的数据之外，国内对这项工作的参与度还几乎为零，也就是说目前国内使用的所谓优化了的A常数，很多数据可能来源于那些高度近视低发国家。鉴于我国庞大的高度近视白内障人群及近乎“常态化”的术后远视屈光误差，常数优化这项空白亟待填补，适用于我国普遍人群的常数优化及相关数据的公开具有重大意义。此外，ULIB数据库在校正眼轴长度的误差后，发现手术者的操作也是白内障术后屈光误差的一个原因。考虑到我国不同地区医疗水平和患者基数存在的巨大差异，有条件的眼科中心还可进一步进行自身常数的个性化优化，以将误差降至最低。

3.4考虑固视稳定性的影响Petermeier等[33]提出通过常数优化，可将不同公式高度近视眼术后的屈光误差从+0.57～+1.25 D降至0.00 D。结果让人很振奋，但我们对此进行验证后却发现：常数优化后，远视性屈光误差确实有所下降，但近视性屈光误差也出现了同比增加，即原本屈光预测准确的个体变成了近视性的误差，最终结果是屈光误差的平均值是下降了，但其标准差却依然显著[44]。这意味着还有其他未知参数的影响，而固视稳定性很可能就是这一未知因素，固视点的变动可能是术后屈光误差波动较大的原因。因此将其作为一个新的测量参数加入人工晶状体计算公式，可能是未来改善高度近视屈光准确性的一个全新切入点。

3.5屈光漂移的改善应对高度近视白内障术后的屈光漂移：由悬韧带逐渐松弛或眼前后段液流交换导致的ELP变化暂时缺乏有效的防治手段；然而通过选择合适的抗炎药物改善高度近视白内障术后的眼内炎症状态，从而减少囊袋收缩的发生[15]，可能是改善ELP后移，减少远视漂移的新方法。

4　结语

高度近视白内障术后屈光误差和屈光漂移已成为影响其手术准确性的一个突出问题，手术医师应根据相应的影响因素来采取防范措施，包括选择合适的眼轴测量方法和人工晶状体计算公式，弥补我国常数优化的相对空白等。此外，关注固视稳定性这一潜在危险因素，也将为改善高度近视白内障术后屈光准确性提供新思路。

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