利妥昔单抗治疗重症肌无力的研究进展

赵思佳 张慜 李柱一 闫荣

重症肌无力(myasthenia gravis， MG)是一种由乙酰胆碱受体(AChR)抗体、肌肉特异性激酶抗体(MuSK)抗体等多种抗体介导的，B淋巴细胞、T淋巴细胞及补体等多因素参与的发生在神经肌肉接头的自身免疫性疾病。多数情况下由针对突触后膜的AChR介导，在少数情况下，可为MuSK抗体、脂蛋白相关蛋白4(LRP4)抗体等针对突触后膜特定蛋白的抗体介导。

目前MG治疗方法主要包括胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂、静脉注射人免疫球蛋白、血浆置换、胸腺切除。其中胆碱酯酶抑制剂，包括溴吡斯的明、新斯的明等；免疫抑制剂包括糖皮质激素、硫唑嘌呤、环孢素、吗替麦考酚酯、环磷酰胺及他克莫司等。其中糖皮质激素及硫唑嘌呤在临床中应用广泛，疗效较为明确。但不同药物有不同的不良反应。当免疫抑制剂使用效果不佳或不良反应明显时，只能选用抗体清除手段，如血浆置换、静脉注射丙种球蛋白的办法来控制病情，但这些治疗是效果暂时的，而且不可在短时间内重复进行。而部分MG患者对上述免疫抑制剂治疗疗效差，不能改善临床症状，或病情反复发作，甚至加重，这部分MG患者被称为难治性MG，需临床治疗中有新的选择。因此，近年来人们尝试使用新的免疫抑制剂利妥昔单抗注射液(rituximab，RTX，商品名“美罗华”)来治疗MG，经治疗后MG患者临床症状显著缓解，定量MG评分明显降低。本文将主要从RTX治疗MG的作用机制、治疗效果、长期随访及安全性进行综述。

1 RTX的作用及治疗MG的机制

RTX是针对人CD20+B细胞的人-鼠嵌合单克隆抗体，其首先应用于非霍奇金淋巴瘤(NHL)、CD20+慢性淋巴细胞性白血病及类风湿关节炎(RA)等致病性B细胞参与的疾病中，因疗效可靠，后广泛用于其他B细胞参与发病的自身免疫疾病[1]。但目前其疗效的评估仅限于个案报道而缺乏大规模随机临床对照试验资料。下文对其治疗MG可能的作用机制进行分析。

1.1通过CD20抗原激活补体RTX与细胞表面CD20抗原结合，激活补体，从而激活补体通路，促进B细胞的凋亡，清除CD20+B细胞。其中，其可特异性结合前B 细胞表面的CD20+抗原，促进其分化为巨噬细胞等其他细胞，抑制参与致病的B细胞抗原表达，抑制其分化成熟为浆细胞，从而减少浆细胞数目；但已成熟的浆细胞因其CD20抗原不表达而不能被清除或抑制，因此首次应用利妥昔治疗后抗体水平并不会立刻降低[1]，甚至其在B细胞中比例会有所增高[2]。临床试验中，使用RTX治疗后MG患者临床症状的好转原因可能归功于存在于外周血、淋巴组织甚至是中枢神经系统中的记忆B细胞的溶解，也有人认为在此过程中，RTX可能激活了B细胞炎性因子如干扰素γ，IL-12等，并干扰了T细胞及巨噬细胞、B细胞抗原提呈。

1.2抑制效应T细胞RTX可抑制效应T细胞，而效应T细胞在B细胞转换成为浆细胞并产生自身抗体的过程中，发挥了重要的辅助和调节作用：Nagel等[3]发现在寻常型天疱疮(pemphigus vulgaris，PV)患者使用RTX治疗后，不仅临床症状改善，B细胞数量减少，且CD4+T细胞数量减少，其中桥粒黏附分子的桥粒芯糖蛋白3(desmosomal adhesion molecules desmoglein 3 ，Dsg3)在PV患者CD4+T细胞的抗体应答中发挥重要作用。在使用RTX治疗后，Dsg3+CD4+T细胞数量显著减低。

1.3上调调节T细胞(Treg)亚群比例RTX可增加Treg亚群比例，减少产生炎性因子前体的T细胞亚群数量，达到控制病情的作用。Catzola等[4]观察随访了2例RTX治疗的MG患者，并对其Treg细胞比例进行监测随访，发现MuSK抗体阳性MG患者在使用RTX后Treg细胞数目稳定增高，而在1例RTX疗效差的AChR抗体阳性患者治疗中，Treg细胞数目也有一过性波动。

1.4上调B10细胞比例B10细胞(调节B细胞)是一种罕见B细胞，在免疫耐受中发挥重要作用，而白细胞介素10(IL-10)是由B10细胞产生并调节B、T细胞功能的因子，在许多自身免疫疾病中，包括MG发病中，均发扮演着重要角色。其功能为调节Th1及Th17细胞数量，MG患者血液中B淋巴细胞刺激因子(B cell activation factor， BAFF)水平升高及B10细胞水平明显低于正常对照[2]。曾有病例报道，AChR抗体阳性的MG患者经RTX治疗后，其B10细胞比例有所上升[5]。因此，RTX对于B10细胞数量的升高可能存在作用。

2 RTX治疗MG疗效的相关研究

2000年Zaja等[6]首次报道了尝试RTX治疗MG的研究，该例为急性非淋巴细胞性白血病合并MG患者，予以环孢素、糖皮质激素免疫抑制治疗，疗效差，后予以RTX治疗后，临床症状明显缓解，因此认为免疫抑制剂如RTX对于MG的治疗是可行的。以后的十几年来，不断有使用RTX治疗难治性MG，尤其是激素依赖型及免疫抑制剂不能耐受的全身型MG患者，疗效理想。成功病例报道不断增多的同时，人们开始尝试RTX治疗MuSK抗体阳性MG患者及抗体阴性MG患者，均取得良好疗效。根据临床经验及病例报道，RTX输注后可明显改善MG患者的复视、肌肉无力及呼吸肌无力症状，并可降低AChR抗体[7-8]、MuSK抗体滴度[2，7，9]。

已知MG的致病抗体如AChR抗体、MuSK抗体、LRP4抗体等。除AChR抗体阳性MG，MuSK抗体阳性MG，及此两种抗体双阴性患者，均有经RTX治疗取得理想疗效的报道，尤其是全身型MG患者疗效的相关报道居多，但LRP4抗体阳性MG及 AChR抗体、MuSK抗体双阳性MG尚无RTX治疗的相关报道。

2.1RTX治疗MG患者疗效对于MuSK抗体、AChR抗体阳性MG患者RTX疗效肯定，2008年Illa 等[7]报道了6例全身型患者在使用RTX治疗后，临床症状得到了明显改善，血清抗体滴度也得到了不同程度的降低。其中3例MuSK抗体阳性MG患者在起始治疗后较AChR抗体阳性MG患者临床症状改善明显并抗体滴度降低明显，提示RTX对于治疗MuSK抗体阳性患者效果更好[7]。多篇文献报道，RTX治疗后MG患者定量重症肌无力分(QMG 评分)明显减低，肢体无力、球部症状及呼吸费力症状均有改善[8，10-12]。2015年，有研究者回顾了168例MG患者(男43例、女125例)使用RTX治疗的情况，治疗有效率83.9%，其中MuSK抗体阳性的患者有效率88.8%高于AChR抗体阳性的患者80.4%和双抗体阴性患者85.6%但差异均无统计学意义(均P>0.05)[13]。

对于MG合并胸腺癌患者RTX治疗也有成功报道，Nelson等[14]报道了3例难治性的全身型MG合并胸腺癌的患者，使用RTX合并其他化疗药物治疗后患者复视、吞咽困难、肢体无力等症状得到了理想的控制，且后续免疫抑制剂剂量得到很大程度的减少。

2.2RTX的长期疗效RTX治疗MG患者的随访中，多数MuSK抗体阳性患者疗效好，RTX治疗后为期2.0～5.5年的随访观察显示，RTX治疗后的1～5个月内其他免疫抑制剂逐渐减停，8例患者治疗后无需RTX以外的任何免疫治疗，病情稳定，仅有1例患者因轻微的构音困难加用了5 mg醋酸泼尼松[12]。Lebrun 等[10]报道了3例使用RTX治疗的MuSK抗体阳性MG患者和1例AChR抗体阳性MG患者，临床症状1个月内有所改善，在随访9～26个月过程中，全部抗体转阴。

对于AChR抗体阳性的患者，RTX也有长期的治疗效果。Robeson 等[8]在随访的16例难治性AChR受体抗体阳性患者中，有9例患者在随访过程中，病情稳定时间持续平均36 ( 24～47)个月。2017年Jing等[15]总结报道了8例使用RTX治疗难治性MG患者的治疗效果，在其随访的6个月中，药物平均起效时间在治疗后1个月，平均激素使用量明显减少，患者B细胞水平降低与病情程度缓解程度及补体C3、C4水平相平行，使用RTX治疗后，平均NK细胞水平均有所上升。因此，作者认为小剂量(600 mg)RTX可以有效保持患者在治疗后的6个月中B细胞低计数，维持临床症状缓解。

同时，也有学者将不同抗体阳性患者RTX疗效进行了对比。Illa等[7]随访了6例难治性MG患者(MuSK和AChR抗体阳性MG各3例)9～22个月， 6例患者在随访中抗体滴度均有所降低，但其中3例MuSK抗体阳性MG患者在起始治疗后疗效较AChR抗体阳性MG患者在3个月随访时恢复更好，并在随访过程中症状持续改善，无须再次输注治疗。而AChR抗体阳性MG患者治疗后，需再次输注RTX以维持症状缓解的稳定[7]。Díazmanera等[9]随访了17例使用RTX治疗的MG患者(MuSK抗体阳性MG 6例和AChR抗体阳性MG 11例)，在治疗后的平均31个月的随访中，所有患者均达到了临床症状缓解，但11例AChR抗体阳性MG患者中6例需要再次输注RTX进行治疗，而6例MuSK抗体阳性MG患者在随访过程中均无需再次输注RTX治疗；随访过程中发现，仅在6例MuSK抗体阳性患者在治疗后抗体滴度减低[9]。

RTX对于MG疗效的持续时间多持续6个月以上，报道的持续时间长短各有不同，因此对于选择合适的再次输注的时间点目前尚无定论。对于选择再次输注的指征这一问题也仍有争议，多数研究选择在患者再次出现临床症状时给予再次输注，而在一些治疗研究中，以CD19+B淋巴细胞在B细胞中所占比例大于1%为再次输注的指征[11]。因此对于RTX治疗MG的患者治疗周期这一问题，需要进一步的临床对照做更进一步的探讨。

2.3RTX疗效可能的影响因素RTX的疗效的影响因素至今仍存在争议。如病程长短是否影响RTX的疗效，治疗剂量与治疗效果之间是否存在关系这一问题，由于病例数量有限，目前尚无定论。

2.4RTX的不良反应RTX不良反应少见，患者耐受性好。多数不良反应是输注相关的输注反应，如发热、寒战、头痛、虚弱无力、恶心、皮肤瘙痒、颜面潮红。Iorio等[13]统计的168例使用RTX治疗MG的患者中，其不良反应发生率为4%，1例患者在重复使用RTX治疗后发生心力衰竭。RTX不良反应多短暂而轻微，可通过放慢输液速度、停止输液或输液前给予预防用药避免[17]。RTX治疗RA患者心血管时间发病率与使用安慰剂治疗发病率无明显差异，目前尚无临床证据证明RTX可能会造成心功能减退[18]，但在RTX治疗MG的临床研究中，仍需剔除心脏疾病患者，目的是为了防止输液反应造成的潜在的心血管事件。有报道使用RTX可能发生机会感染、心血管疾病、进行性多灶性脑白质病等疾病[17]，在使用RTX治疗MG过程中应谨慎观察并进一步随访。

所有单克隆抗体在临床应用时均会产生抗抗体，尤其是人鼠嵌合的单克隆抗体更为明显，目前认为使用RTX治疗自身免疫性疾病时人抗嵌合体抗体(HACAs)发生率较淋巴瘤患者发生率更高。但关于使用RTX治疗后发生HACAs报道多见于RA及NHL，目前尚无MG患者发生HACAs的研究及报道。

综上可见，RTX作为免疫抑制剂，虽心血管系统的潜在风险不容忽视，但对无心血管系统疾病的患者来说，单一使用RTX免疫抑制治疗，获得满意的疗效，或许是未来我们期望看到的结果。如果RTX研究日臻成熟，其有望成为MG治疗的一线用药。

参考文献：

[1]Ibrahim H，Dimachkie MM， Shaibani A. A review：the use of rituximab in neuromuscular diseases[J]. J Clin Neuromuscul Dis， 2010.12(2)：91-102.

[2]Guptill JT， Yi JS， Sanders DB， et al. Characterization of B cells in muscle-specific kinase antibody myasthenia gravis[J]. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm， 2015， 2(2)：e77.

[3]Nagel A， Hertl M， Eming R. B-cell-directed therapy for inflammatory skin diseases[J].J Invest Dermatol， 2009，129(2)：289-301.

[4]Catzola V， Battaglia A， Buzzonetti A， et al. Changes in regulatory T cells after rituximab in two patients with refractory myasthenia gravis[J]. J Neurol， 2013，260(8)：2163-2165.

[5]Sun F， Ladha SS， Yang L， et al. Interleukin-10 producing-B cells and their association with responsiveness to rituximab in myasthenia gravis[J]. Muscle Nerve， 2014，49：487-494.

[6]Zaja F， Russo D， Fuga G， et al. Rituximab for myasthenia gravis developing after bone marrow transplant[J]. Neurology， 2000，55(7)：1062-1063.

[7]Illa I， Diaz-Manera J， Rojas-Garcia R， et al. Sustained response to Rituximab in anti-AChR and anti-MuSK positive myasthenia gravis patients[J]. J Neuroimmunol， 2008，201-202：90-94.

[8]Robeson KR， Kumar A， Keung B， et al. Durability of the rituximab response in acetylcholine receptor autoantibody-positive myasthenia gravis[J].JAMA Neurol， 2017，74(1)：60-66.

[9]Díazmanera J， Martínezhernández E， Querol L， et al. Long-lasting treatment effect of rituximab in MuSK myasthenia[J]. Neurology， 2012， 78(3)：189-93.

[10]Lebrun C， Bourg V， Tieulie N， et al. Successful treatment of refractory generalized myasthenia gravis with rituximab[J]. Eur J Neurol. 2009，16(2)：246-250.

[11]Blum S， Gillis D， Brown H， et al.Use and monitoring of low dose rituximab in myasthenia gravis[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2011，82(6)：659-663.

[12]Keung B， Robeson KR， Dicapua DB， et al. Long-term benefit of rituximab in MuSK autoantibody myasthenia gravis patients[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2013，84(12)：1407.

[13]Iorio R， Damato V， Alboini PE， et al. Efficacy and safety of rituximab for myasthenia gravis：a systematic review and meta-analysis[J]. J Neurol， 2015，262(5)：1115-1119.

[14]Nelson RP Jr， Pascuzzi RM， Kessler K ，et al. Rituximab in severe seronegative juvenile myasthenia gravis：review of the literature[J].Pediatric Neurology， 2012，47(3)：209-212.

[15]Jing S， Song Y， Song J， et al. Responsiveness to low-dose rituximab in refractory generalized myasthenia gravis[J]. J Neuroimmunol， 2017，311：14-21.

[16]Emer JJ， Claire W. Rituximab：A review of dermatological applications[J]. J Clin Aesthet Dermatol， 2009，2(5)：29-37.

[17]Cohen MD， Keystone E. Rituximab for Rheumatoid Arthritis[J].Rheumatol Ther， 2015，2(2)：99-111.