手术治疗耳鸣进展

李 斌 赵荣祥（指导） 唐旭霞

作者单位：浙江省中医院耳鼻喉科（杭州 310000）

耳鸣是耳科临床最常见的症状之一，耳鸣的发病机制复杂，目前缺乏统一的结论，国内外学者提出的理论都不能将耳鸣的全部发病机制解释清楚。耳鸣的临床分类较为混乱，目前大多数学者倾向于将其分为主观性耳鸣和客观性耳鸣。两种耳鸣的发病机制有很大差异，其最大的区别在于主观性耳鸣只能患者自己感知到，而他人不能感知，客观性耳鸣则患者和他人都可以感知到。由于其发病机制大相径庭，故治疗方法也迥异。耳鸣目前的治疗方法主要分为保守治疗和手术治疗两大类，本文将重点对国内外手术治疗耳鸣的方法进行介绍。

1 主观性耳鸣的手术治疗

1.1 中耳手术治疗 中耳手术主要指鼓室成形术、镫骨手术。Kim等[1]发现28例接受鼓室成形手术患者术后有82%的患者耳鸣状况得到改善。郭平等[2]对40例患者进行术前术后比较，82.5%患者的耳鸣得到好转甚至痊愈。Florian等[3]对34例患者进行镫骨切除术后，60%的患者耳鸣得到改善。Lima等[4]报道对23例患者进行镫骨手术后，高达95.7%的患者耳鸣得到改善或者治愈。

1.2 鼓室神经丛切除 鼓室神经丛切除术原来多用来治疗腺体分泌异常和味觉相关疾病。祁浩等[5]报道对36例顽固性耳鸣患者进行鼓室丛切除配合中医辩证治疗，总有效率为88.9%，对照组为50%，差异显著（P＜0.05），且与鼓索神经切断术比较无味觉丧失等并发症出现。孙爱华[6]运用部分鼓索神经切除术及内耳血供改善术治疗严重耳鸣，结果显示约60%的患者耳鸣显著改善。

1.3 迷路切除术、耳蜗神经切断术及内淋巴囊减压术 过去的观点认为耳鸣由耳蜗病变导致，故对于顽固的严重性耳鸣采用迷路切除术。詹俊杰等[7]报道采用耳蜗神经切断术治疗2例重度顽固性耳鸣患者，随访1年，1例耳鸣完全消失，1例术后耳鸣大部消失，疗效满意。

内淋巴囊减压术是治疗梅尼埃病的常用方法，韩琳等[8]报道采用内淋巴囊减压术治疗Lermoyez综合征患者6例，术后2例患者耳鸣减轻。陈颖等[9]报道采用内淋巴囊减压术治疗梅尼埃病患者，术后耳鸣改善率为66.7%。迷路切除术与前庭神经切除术相比后者改善耳鸣的疗效更好，一部分患者在接受迷路切除手术后仍有耳鸣存在，这表明耳鸣可能不仅仅是耳蜗病变导致的，有些耳鸣可能产生于耳蜗或耳蜗神经，但严重的、难治的耳鸣其病理过程较复杂，病变部位往往在听觉系统内更近中枢处。内淋巴囊减压术治疗耳鸣疗效报道差别较大，可能与梅尼埃病的病程不同及其对中枢的影响有关[10]。

1.4 前庭蜗神经显微血管减压术 前庭蜗神经显微血管减压术（MVD）是Jannetta在1972年提出的用于治疗致残性位置性眩晕的一种新技术，并在此后将前庭蜗神经MVD的手术指征扩大到顽固性耳鸣。张黎于等[11]报道采用前庭蜗神经显微血管减压术治疗15例内科保守治疗无效的耳鸣患者，术后随访8个月，15例耳鸣患者中治愈8例，好转4例，无效3例，总有效率80%。马兆鑫等[12]对2例三叉神经痛伴同侧严重耳鸣患者施行MVD，术后患者耳鸣消失，随访2年未复发。Moller等[13]对72例严重耳鸣患者实施血管减压术，术后13例耳鸣完全诮失，16例显著改善，8例轻度缓解，33例无变化，2例加重。Yap等[14]回顾分析关于颅神经微血管减压术在缓解耳蜗前庭症状方面的文献，结合3例接受该手术治疗耳鸣或眩晕患者的资料，结果表明，前庭耳蜗神经微血管减压术对耳鸣具有较好的疗效。

MVD治疗耳鸣国内外报道均有较好疗效，但是MVD尚无明确的手术适应症。目前主要靠患者的病史和症状及相关辅助检查,尽管手术有良好的疗效，但应严格掌握手术适应症，建议对于顽固性的主观性耳鸣经保守治疗无效，听觉诱发电位异常，MRI检查排除听神经及桥小脑角占位病变，有Ⅷ颅神经血管压迫征象者，可考虑采取MVD治疗。

1.5 人工耳蜗植入 单侧人工耳蜗植入后有33%～65.8%的患者耳鸣完全消失，25%～39%的患者耳鸣减轻或缓解，5%～8%的患者术后出现耳鸣或耳鸣加重[15]。王洪田等[16]报道10例植入人工耳蜗的患者进行问卷调查，比较人工耳蜗植入后耳鸣改善情况，结果植入前9例患者有双侧耳鸣，1例患者无耳鸣；植入后4例患者双侧耳鸣均消失，2例患者植入后同侧耳鸣消失，对侧耳鸣同植入前；1例患者植入后同侧耳鸣消失，对侧耳鸣明显减轻；2例双侧耳鸣者植入前后无明显改变。1例术前无耳鸣者，术后7天出现同侧耳鸣，开机后耳鸣停止。人工耳蜗植入耳鸣的疗效报道虽然差异较大，但绝大多数的患者植入人工耳蜗后耳鸣得到显著抑制，在缓解耳鸣的同时，患者的生活质量也得到了一定提高[17-19]。

1.6 听神经瘤切除术 Kohno等[26]报道367例接受听神经瘤切除术的患者，其中290例术前有耳鸣，77例术前无耳鸣，术后在290例有耳鸣患者中20%的患者耳鸣完全消失，22%的患者耳鸣改善，35%的患者耳鸣无改善，14%的患者耳鸣加重。77例无耳鸣患者中78%的患者在术后仍无耳鸣，22%的患者在术后出现耳鸣。

2 客观性耳鸣的手术治疗

客观性耳鸣是由患者身体内在声源通过气导或骨导，刺激耳蜗（进而由听觉传导通路传至大脑）产生。客观性耳鸣不仅患者自己能听到，也能够被他人听到，其来源可能是肌肉收缩引起，也可能是血管狭窄导致血流加速以及血流紊乱形成与心跳同步的搏动性或急流样声音传至内耳。其中肌源性耳鸣是由镫骨肌、鼓膜张肌、腭帆张肌和腭帆提肌等异常运动所致，睡眠和麻醉状态（不予肌松剂）耳鸣常不能停止，但在发音、张嘴和吞咽时可暂时停止。咽鼓管周围的肌肉阵挛尤其是腭部肌肉阵挛可导致客观性耳鸣，其发病率非常低，但常容易被漏诊和误诊，且治疗较为困难。刘军等[21]报道对1例腭肌阵挛性客观性耳鸣患者实施腭帆张肌肌腱切断术及腭帆提肌部分松解术后患者耳鸣完全消失，随访3个月无复发，王涛等[22]报道采用腭帆张肌肌腱切断术治疗腭部肌肉阵挛导致客观性耳鸣1例，随访3个月未复发。该病发病率较低，故国内外报道均较少。

除因肌肉收缩引起的客观性耳鸣外，另有一类因血管搏动血流紊乱导致的搏动性耳鸣。刘阳云等[23]报道手术治疗乳突导静脉扩大致搏动性耳鸣1例，随访3个月耳鸣未复发。Houdart[24]报道经血管内对乙状窦憩室的狭窄颈部应用线圈行栓塞术可以使耳鸣完全消失，并且术后血管造影显示畸形消失。Zenteno等[25]报道对广基乙状窦憩室，在支持架下行憩室线圈栓塞，在没有堵塞乙状窦和横窦的情况下，完全栓塞乙状窦憩室，术后患者耳鸣消失，随访6个月未复发。李宝民等[26]报道对于82例血管搏动性耳鸣采用血管内介入治疗术后搏动性耳鸣在2天内均消失。平均门诊随访5～36个月，4例动脉源性耳鸣于介入术后3个月复发搏动性耳鸣，经二次栓塞和对症处理后症状缓解； 静脉源性搏动性耳鸣病例在支架成形和支架辅助螺旋圈栓塞后均未出现复发征像。对于血管搏动性耳鸣，随着高分辨率CT和CTA技术的不断发展，其诊断更加准确便捷。搏动性耳鸣在经过详细的病史询问、体格检查及影像学检查后，针对病因进行手术，通常可获得较好的疗效。

3 结语

耳鸣发病机制极其复杂，目前主要治疗手段仍以保守治疗为主。但是对于有原发病伴随耳鸣的患者，如慢性中耳炎伴耳鸣、耳硬化症伴耳鸣、梅尼埃病伴耳鸣等，原疾病需要手术治疗，经过手术后一部分患者耳鸣能够痊愈或者缓解，对于这类患者来说手术是一个可以选择的方案，但是由于手术或有加重耳鸣的可能，故对于慢性的原因不明的耳鸣，手术不应作为首选方法，仍应以保守治疗为主。