急性ST抬高型心肌梗死患者绕行急诊直接经皮冠状动脉介入治疗的院前急救护理

韦小珍

（广西壮族自治区人民医院急诊科 广西 南宁 530021）

胸痛中心是为以急性胸痛为主要临床症状的急危重症患者提供快速诊疗的通道，其中急危重症患者主要可包括急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等，其中获益最大的患者为急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction.STEMI）患者[1]。在胸痛中心建设的过程中，明确要求能够对STEMI患者进行诊断，同时需绕行急诊科和心脏重症监护病房（cardiac care unit，CCU），从而促使院前和院内达到无缝连接的效果，进而达到降低首次医疗接触球囊的扩张时间，最终实现有效治疗STEMI患者的目的[2]。

直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）属于一种目前抢救STEMI患者最为有效的方法[3]。目前，在我国救治急性心肌梗死的过程中，已经逐渐开始应用胸痛中心，不仅整合了院前急救系统与院内绿色通道，而且可在更短时间内完成救治STEMI患者[4]。院前急救护理工作是胸痛中心运行的重要组成部分，需要不断总结经验，尽快建立标准的、成熟的护理工作流程，更有效地参与胸痛中心的工作。

1.临床资料

1.1 一般资料

选取2016年6月—2017年12月笔者所在医院的救护车出诊接回的STEMI患者绕行急诊直接经皮冠状动脉介入治疗15例，男性11例，女性4例，年龄43～72岁。15例患者均因出现胸闷或/和胸痛，从症状出现至呼救时间为10分钟至2小时不等，伴有或/和出冷汗、呼吸困难呼叫救护车出诊。现场心电图结果均为急性ST段抬高型心肌梗死，其中：急性下壁心肌梗死伴有或/和不伴有心率减慢6例，急性前壁心肌梗死4例，急性广泛前壁心肌梗死3例，超急性期前壁心肌梗死2例。

1.2 方法

15例患者均严格按照胸痛中心要求的STEMI患者处置流程，实施标准化的院前急救护理措施：快速进行现场病情评估及急救处理措施，更强调现场首份心电图的采集及判读时间，同时及时将患者心电图及相关资料传输回医院，电话联系院内相关科室，经心血管内科专家网上远程会诊后决定绕行急诊送导管室行PPCI治疗，遵心血管内科会诊意见，院前完成术前用药、吸氧、建立静脉通道、监测生命征及时处理并发症等院前急救护理措施。

2.急救护理措施

2.1 出诊前准备

按胸痛中心救护车配置要求，配齐院前急救所需物品、药品、器械，落实出诊人员，及时出诊。

2.2 院前急救护理措施

2.2.1 现场评估 重点采集胸痛和相关症状病史，注意疼痛部位和性质以及既往史，比如：心脑血管病、出血性疾病以及抗栓和溶栓药物等。在体格检查的过程中，应对患者的生命体征予以密切的观察，不仅需要对患者的生命体征进行密切注意，而且应该对患者的一般状态进行观察，比如：是够存在皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等表现；听诊肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；神经系统体征。

2.2.2 现场急救处理措施 根据评估结果，立即给予患者绝对卧床、吸氧、监测生命体征、10分诊内完成首份心电图并初步判断，建立静脉通道，及时处理心律失常、心源性休克及心力衰竭等危急症状，遵医嘱准确及时用药。

2.2.3 上传信息 将现场患者的首份心电图上传到我院胸痛中心微信平台，同时与院内心血管内科联系，获得其远程会诊意见，确定转运方案。院前心电图及相关资料的传输是STEMI患者能否绕行急诊PPCI治疗的关键，因此，必须在患者到达医院前，信息先到，必要时实时传输患者心电监护信息。

2.2.4 及时的镇痛，必要时镇静 剧烈疼痛、烦躁不安可增加心肌的耗氧量和心脏负荷而诱发心力衰竭。在用镇痛镇静药物过程中，注意观察有无呼吸、心率、心律或血压的变化， 发现异常及时报告医生。

2.2.5 心理护理 心理护理在急性心肌梗死病人的护理中是不可缺少的一部分。急性心肌梗死病人发病后大多情绪波动大，转运途中又存在的一定的风险，患者的安全感降低。表现为主观感觉异常、紧张、恐惧、抑郁、焦虑、烦躁、易怒等，对医护人员及家属的举动非常敏感，害怕自己得不到及时的救治。出诊护士在转运途中应陪在病人身边，主动介绍救护车上的环境及监护仪器的作用，耐心听取病人的感受，反复安慰病人，使其紧张情绪得到缓解。途中病情变化时，医护人员在救治过程中要沉着冷静、迅速敏捷、忙而不乱，让病人及家属产生安全感和信任感。

2.2.6 告知转运风险，签署危重患者转运风险告知书 急性心肌梗死病人极易在转送途中发生病情恶化而死亡，提前向病人家属做好解释工作，详细说明转运途中可能出现的意外，得到家属的理解、支持、配合，并在知情同意书上签字，以防医疗纠纷的发生。

2.2.7 转运途中与院内保持联系 急救车到达医院前及时与急诊科及心内科、导管室保持联系，随时告知途中情况，取得心内科的专科指导，保证转运安全并完成绕行急诊的各项准备工作。同时完成急诊PPCI的初步术前谈话、用药、签署同意书等工作。

2.2.8 与导管室做好交接班 护送患者到导管室室，并与导管室护士详细交接患者现场急救、转运途中的病情、用药等情况，以确保治疗的延续性和安全性。

3.结果与评价

通过上述院前急救护理措施后，15例患者均安全送达导管室PPCI治疗，评价如下：（1）经现场及途中急救处理后，患者未发生心律失常及心衰等并发症；（2）所有急诊PPCI术前用药及术前准备工作在患者到达医院前均已完成；（3）15例患者从入门到球囊扩张时间（D2B）时间（最短23分钟，最长38分钟）明显比胸痛中心的标准时间（90分钟）缩短，降低了首次医疗接触到球囊扩张时间，患者的再灌注时间明显缩短。

4.结论

对于急性心肌梗死尤其是ST段抬高型的患者，进行早期有效的介入治疗，可有效促进患者冠脉血流的恢复，是目前临床常用方法。胸痛中心模式下标准化的院前急救护理流程在ST段抬高型心肌梗死患者缩短再灌注时间起着重要作用，可为患者的救治赢得时机，改善患者预后，缩短其住院时间和费用，提高患者满意度。目前，胸痛中心在我国发展极不平衡，胸痛中心院前急救流程尚有待完善和规范化，而且，各医院用于院前急救的救护车装备良莠不一，院前急救医护人员能力水参差不齐，对急性心肌梗塞患者的院前急救都可或多或少的延误。因此，规范化、标准化的流程培训，使急诊医护人员能够熟练掌握急性心肌梗死患者院前院内处理流程，熟练掌握院前急救护理知识，在STEMI患者的院前救治中起到重要作用。