9例鼻咽癌患者双腔Power PICC导管堵塞的护理体会

夏辉 李一良 黄晓艳（通讯作者） 李艳青 张金桃

（广西壮族自治区人民医院 广西 南宁 530021）

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）以其操作简便、使用安全、便于长期留置等优势在临床上得到广泛应用[1]。双腔Power PICC在临床中可满足多通道叠加给药、监测中心静脉压或高压注射造影剂等治疗需求[2]，减轻了患者的痛苦。在应用双腔Power PICC过程中，我们发现其导管堵塞的发生几率高于单腔PICC导管，一旦发生堵管，不仅增加了护士工作量，还增加了患者医疗成本及心理负担。我们对9例鼻咽癌患者留置双腔Power PICC期间导管堵塞原因进行回顾性分析，探讨降低双腔Power PICC堵塞的护理对策，报告如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

2015年01月—2016年12月采用超声引导下改良塞丁格技术为184例经我院病理确诊为鼻咽癌的住院患者置入巴德5 Fr双腔Power PICC导管，胸片确定导管开口均位于上腔静脉下1/3处，其中9例发生导管堵塞，男性6例，女性3例，年龄36～64岁。9例均为单侧导管完全堵塞，3例在输液过程中发生导管堵塞，6例为间歇期发生导管堵塞。9例中2例经导管输注脂肪乳行静脉高营养治疗。导管堵塞复通时间为4～52h，导管最长留置时间125d，最短45d，平均留置时间为63d。3例在输液过程中发生导管堵塞患者均能在8h内实现导管复通，另6例化疗间歇期导管堵塞复通时间最短为12h，最长为52h。

1.2 堵管评价方法[3]

（1）完全通畅为液体输注速度＞50滴/min；（2）不完全堵塞为20～50滴/min；（3）完全堵塞为＜20滴/min，回抽阻力大、无回血。

2.原因分析

2.1 导管因素

巴德5 Fr双腔Power PICC两个导管腔道之间各不相通，相较于巴德4Fr单腔三向瓣膜PICC导管，单个管腔直径更小，并且导管为前端开口，尾端成型设计，无三向瓣膜结构阻止血液回流，拇指夹在导管留置过程中自行弹开或未及时夹闭均可导致回血，因此血液回流或药物沉积造成导管堵塞的风险高于单腔导管。

2.2 疾病因素

血液黏稠度增高呈高凝状态是恶性肿瘤患者常见的血液学改变[4]，鼻咽癌患者放疗导致咽部放射性损伤以及放化疗引起恶心、呕吐，导致进食减少、疲乏无力，从而卧床少动，使血液流动更为缓慢，部分患者频繁剧烈地恶心、呕吐、咳嗽，使胸腹腔压力增加，上腔静脉压力增大，血液反流，增加了导管堵塞的风险。

2.3 护理因素

2.3.1 患者对导管保护意识不强 鼻咽癌患者治疗周期及留置导管时间较长，给患者日常生活带来不便，患者未掌握导管留置期间的注意事项，对导管保护意识不强，尤其带管出院患者，缺乏监督，未按要求保护导管，在日常生活中手臂活动度过大或提取重物、拇指夹松开血液回流导致导管堵塞。本组1例出院患者在提举重物后导管回血引起堵塞。

2.3.2 导管使用及维护不当 鼻咽癌患者放化疗导致咽部放射性损伤及恶心、呕吐，导致进食减少，需输注脂肪乳、氨基酸等大分子药物以保证营养均衡，由于药物粘稠度高，输注速度缓慢，需4～6h生理盐水冲洗导管避免药物在管腔内沉积致导管堵塞。临床中，护士因工作繁忙，常未按要求冲洗导管。同时，在维护过程中护士未正确进行脉冲式冲管、正压封管方法，使前端开口无瓣膜的导管结构导管前端轻微负压形成血液回流，造成导管堵塞。输液过程中更换液体不及时或输液管路不通畅，输液器内压力小于血管内压力，血液回流导致血管堵塞。本组1例因更换液体不及时回血致导管堵塞，2例在输液过程中由于输液管路打折，液体输注不畅致管腔内回血堵塞，2例在输注脂肪乳和氨基酸后发生堵塞。

3.护理对策

3.1 导管堵塞复通方法

发现导管堵塞后，去除原有输液接头，连接预冲过的三通接头，三通接头侧臂接5000u～10000u/ml尿激酶稀释液2ml注射器，关闭此通路，直臂接20ml空注射器，抽吸导管使管腔内形成负压后关闭，然后将尿激酶稀释液注射器通路打开，借助负压使尿激酶稀释液均匀充满管腔。30min后用20ml空注射器回抽，见有回血说明导管复通成功，继续回抽3～5ml血液弃去，用20ml生理盐水以脉冲方式分别对导管的两个管腔冲洗后正压封管，确保通畅。如回血至延长管，尿激酶稀释液不易经负压进入导管，可用机械手法捻碎血块使导管腔内有空隙存在，促使部分小血块随负压抽出，让尿激酶稀释液进入导管，按上述方法进行导管复通[5]。一次再通不成功则间隔30min按上述步骤重复一遍，以后每间隔4h重复操作，直至导管复通。发现堵管后切忌用暴力推注或冲管，以避免导管损伤或造成血液栓塞的危险。

3.2 预防措施

3.2.1 早期发现 血栓性导管堵塞应尽快处理，6h内血栓对溶栓药物敏感性较好[6]，双腔Power PICC导管拇指夹松开易导致回血致导管堵塞，我科每日2次观察鼻咽癌患者留置双腔Power PICC导管内有无回血及拇指夹固定情况，发现拇指夹松开或导管内有回血时，及时冲洗导管。在使用或维护导管过程中若发现导管不完全堵塞，及时给予脉冲式冲管，并用肝素钠盐水（10u/ml）正压封管，预防和减少导管堵塞。

3.2.2 加强患者宣教 对使用双腔Power PICC导管的鼻咽癌患者加强留置导管期间注意事项的宣教，促进患者之间的交流，提高患者自护能力和责任感。加强日常活动的指导，避免置管侧肢体长时间受压、过度外展旋转或提举重物，防止上肢血管压力增加或导管随肢体运动增加对血管内壁的刺激，而导致管道堵塞；指导患者如发现导管内有回血或拇指夹松开时及时与护士联系，及时处理；带管出院患者发放宣教资料，家属协助督促保护导管。

3.2.3 规范维护 双腔Power PICC导管结构特殊，为前端开口设计，使用和维护过程中，无论是否使用了所有管腔，注射完毕均需逐一脉冲式冲洗各个管腔，依次用3ml肝素盐水正压封管[7]。正压封管时边推注射器活塞边关闭拇指夹，然后撤除注射器。治疗间歇期每7天冲洗导管1次。

3.2.4 正确使用双腔Power PICC导管 （1）每次静脉输液前、后均应冲洗管腔，输注全胃肠外营养（TPN）或其他大分子药物时，流速如小于30ml/h，需每6h手动冲管1次，以保持导管通畅。经导管输液期间，应加强巡视，及时更换液体，降低导管堵塞风险；（2）当患者用力咳嗽、频繁呕吐时，腹腔或胸腔压力增大导致上腔静脉压力增大，此时导管无抗反流功能，易导致回血，应增加冲管频率，交替使用管腔，减少药液、血液回流，降低堵管风险；（3）在使用过程中，根据患者的病情、血液粘稠程度选择合适的冲管液和封管液。

4.小结

鼻咽癌患者因病情特殊，治疗周期相对较长，双腔Power PICC导管结构特殊，如在导管留置期间如使用或维护不当，极易发生导管堵塞影响患者治疗的顺利进行。护士应加强鼻咽癌患者留置双腔Power PICC期间的知识宣教并督促患者正确保护导管，同时正确进行导管维护及使用。一旦发现导管堵塞的因素存在，应正确处理，保证导管通畅。针对造成患者导管堵塞的原因为患者实施个体化的护理措施，加强技术培训、规范置管及维护技术能有效预防Power PICC堵塞风险。